Contoh Formulir SIUP Usaha Perikanan Budidaya

KOP PERUSAHAAN

…………………., ………………….20…

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) eks Yth, Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Perihal : Permohonan SIUP Terpadu Kabupaten Aceh Timur
di –
Idi.-

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab : ……………………………………………………………...
Nama Badan Usaha : ……………………………………………………………...
Alamat Penanggung Jawab : ……………………………………………………………...
No. Telepon/ Faximile : ……………………………………………………………...
Email : ……………………………………………………………...
NPWP : ……………………………………………………………...
No. Akta Pendirian/ Perubahan : ……………………………………………………………...
No. KTP : ……………………………………………………………...
Letak Usaha : ……………………………………………………………...
Titik Koordinat : ……………………………………………………………...
Jenis Usaha : Pembenihan/Pembesaran*
Jenis Komoditi : Ikan/ Udang/ …..
Luas Lahan Usaha : ……………………………………………………………...

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP) Budidaya;

Sebagai bahan perimbangan bagi Saudara, turut kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Rencana usaha perikanan tangkap atau proposal rencana usaha perikanan tangkap
terpadu, bagi orang atau badan hukum Indonesia;
2. Fotokopi akte pendirian/ perubahan perusahaan berbadan hukum/koperasi yang telah
disahkan**;
3. Fotokopi izin lokasi apabila lebih dari 25 Hektar*;
4. Fotokopi dokumen/ izin lingkungan sesuai besaran*;
5. Fotokopi SITU;
6. Fotokopi SIUP dan TDP;
7. Pas foto berwarna terbaru pemilik kapal atau penanggung jawab perusahaan, ukuran 3x4
sebanyak 3 (tiga) lembar;
8. Penyataan kesanggupan mematuhi perundang-undangan di bidang perikanan bermaterai
Rp. 6.000;
9. Pernyataan dari pemohon yang menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran data dan
informasi yang disampaikan bermaterai Rp. 6.000;
10. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi
Badan Usaha berbadan hukum**;

Demikian permohonan ini kami sampaikan, untuk dapat dipertimbangkan. Terima kasih.

Permohon,
NAMA PERUSAHAAN**

( …………………………. )
Note :
Permohonan dapat disesuaikan sesuai dengan rencana permohonan izin.
* Coret yang tidak perlu.
** untuk perseorangan tidak dibutuhkan.