Lampiran 3

BANK RAKYAT INDONESIA Tbk.

UNIT :
KANCA :

SURAT KETERANGAN PERMOHONAN PINJAM

KUPEDES DENGAN AGUNAN KAS (CASH COLLATERAL)

1. NAMA YMP :
STATUS NASABAH :
2. NO.KTP/SIM/LAIN-LAIN *) :
3. ALAMAT RUMAH :
4. NAMA SUAMI/ISTRI :

5. JENIS USAHA/PEKERJAAN YMP :

6. ALAMAT USAHA / PEKERJAAN YMP :

7. JUMLAH PINJAMAN YG DIMOHON : Rp.

8. KEPERLUAN KREDIT UNTUK : MODAL KERJA/INVESTASI/KONSUMTIF*)
JANGKA WAKTU KREDIT YANG
9. DIMINTA :
10. AGUNAN KAS YANG DISEDIAKAN :
-JENIS AGUNAN :
-KANCA/BRI UNIT PENERBIT :
-NOMOR REKENING :
-NAMA PEMILIK :
-NOMOR
BILYET/SERTIFIKAT/NOMOR SERI
BUTAB*) :
-TANGGAL BUKA / JATUH TEMPO**) :
-NILAI NOMINAL :

TANDA TANGAN PEMOHON NOMOR SKPP :

TANGGAL :
NO.PANGKAL/CIF/NIN :

(………………………………………) DIPERIKSA OLEH :

(Nama Jelas) TANDA TANGAN

DISETUJUI UNTUK DIPROSES / DITOLAK *)

Keterangan: YG MENYETUJUI / MENOLAK :

*) Coret yang tidak perlu TANDA TANGAN :
**) Untuk agunan kas berupa Simpedes, cukup
diisi tanggal pembukaan rekening