LAMPIRAN A

(JPJOKU)
JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA
BAHAGIAN KEJURUTERAAN AUTOMOTIF
BORANG PERMOHONAN UBAHSUAI KENDERAAN UNTUK KEGUNAAN
ORANG KURANG UPAYA (OKU)

No. Rujukan Kaunter :

1. BUTIR-BUTIR OKU

NAMA :
ALAMAT :

NO. TELEFON &

EMAIL :

2. BUTIR-BUTIR KENDERAAN

NAMA PEMILIK :

NO. PENDAFTARAN : NO. CASIS :

MODEL : BUATAN :

3. SENARAI SEMAK DOKUMEN

3.1 Borang Permohonan JPJOKU

3.2 Salinan Kad Kenal Diri OKU.
3.3 Lesen Memandu OKU / Salinan Surat Pengesahan Pegawai Perubatan Kerajaan
3.4 Surat Kebenaran Pemilik (Jika Kenderaan Bukan Milikan OKU)

4. MAKLUMAT PEMBAWA DOKUMEN 5. PEGAWAI PROSES 6. KEGUNAAN PEJABAT

Nama : Nama Pegawai : Nama Petugas :

No. KP : Permohonan : Terima / Tidak

..................................................
No.Tel :
(Tandatangan Petugas Kaunter )

…………………………………...... …………………………………...
COP
TERIMA
(Tandatangan Pembawa Dokumen) (Tandatangan Pegawai Proses) KAUNTER