DAFTAR ISIAN UNTUK PENGURUSAN SBU

IDENTITAS PERUSAHAAN :
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat, RT/RW
Kel/Kec Kab. /Kode Pos
Tlp/Fax
E-mail
No / Tgl Akte Notaris
Nama Notaris
Alamat Notaris
No/Tgl Persetujuan PN
Jumlah Kekayaan Bersih Rp.

IDENTITAS DIREKTUR/PIMPINAN
Nama
Alamat, RT/RW
Kel/Kec Kab. /Kode Pos
No /Tgl KTP
Tlp/Hp
Pendidikan Terakhir/Thn Lulus
No dan Tgl Ijazah Terakhir

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB TEKNIS (PJT)

Nama
Alamat, RT/RW
Kel/Kec Kab. /Kode Pos
No /Tgl KTP
Tlp/Hp
Pendidikan Terakhir/Thn Lulus
No dan Tgl Ijazah Terakhir
No Reg SKT

IDENTITAS PEMEGANG SAHAM

Nama
Alamat, RT/RW
Kel/Kec Kab. /Kode Pos
No /Tgl KTP
Tlp/Hp
Pendidikan Terakhir/Thn Lulus
No dan Tgl Ijazah Terakhir
Syarat minimum pengurusan SBUJK (yang harus dilampirkan dalam LAMPIRAN 11)

URAIAN JUMLAH
LEGALITAS PERUSAHAAN
FC AKTE NOTARIS 1 LBR
FC SIUP 1 LBR
FC TDP 1 LBR
FC KETERANGAN DOMISILI 1 LBR
NPWP 1 LBR

DIREKTUR / PJBU
PAS PHOTO 3 X 4 5 LBR
FC KTP 1 LBR
RIWAYAT HIDUP 1 LBR (LAMPIRAN 11 18)
SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS 1 LBR (LAMPIRAN 11 8)
FC IJAZAH TERAKHIR 1 LBR

PEMEGANG SAHAM
FC KTP 1 LBR
FC IJAZAH 1 LBR

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

FC KTP 1 LBR
FC IJAZAH TERAKHIR 1 LBR
FC SERTIFIKAT SKTK 1 LBR
SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS 1 LBR (LAMPIRAN 11-8)
SURAT PERNYATAAN PJT 1 LBR (LAMPIRAN 11 17)
RIWAYAT HIDUP PJT 1 LBR (LAMPIRAN 11 18)
SURAT PERIKATAN PJT 1 LBR

TENAGA TEKNIK / NON TEKNIK

FC KTP 1 LBR
FC IJAZAH TERAKHIR 1 LBR
SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS 1 LBR (LAMPIRAN 11 8)
RIWAYAT HIDUP 1 LBR (LAMPIRAN 11 18)
 Lampiran 11

NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK

FORMULIR PERMOHONAN
SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

GRED 2

GRED 3

GRED 4 UMUM

GRED 5

GRED 6 SPESIALIS

GRED 7

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ESSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA :

ASOSIASI : PAKLINA
PROPINSI : JAWA TIMUR
 Lampiran 11 - 1
F1/PL/A01

NOMOR SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI : PAKLINA

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT

1. Nama Badan Usaha :

2. Bentuk Badan Usaha :

3. Tanggal Didirikan Dalam Akta :

4. Propinsi Tempat Didirikan :

5. Alamat Badan Usaha :

6. Nomor Telepon :

7. Nomor Faximili :

8. E-Mail :

9. Website :

10. No Hp Yang Dapat Dihubungi :

11. Npwp :

12. Keanggotaan Dari Asosiasi

:
Lain

DIISI OLEH LPJK

Kode Registrasi Badan Usaha

Ttd petugas LPJK

 Lampiran 11 2
F1/PL/AO2

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : . Jember , 28 Desember 2009

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth
Ketua Badan Sertifikasi LPJK Daerah Jawa Timur
Jln Gayungsari X No 27
Di Surabaya 60235

Perihal : Permohonan Sertifikat Badan Usaha

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha

(SBU) sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :

a) Klasifikasi Umum/Spesialis kualifikasi Kecil Gred 2

Bersama ini kami lampirkan berkas berkas dokumen pendukung sebagai berikut :

1. Formulir Permohonan Bidang Sub Bidang, Subbidang dan Bagian Subbidang

(Lampiran 11-3 / F1/PL/A03)
2. Surat Pernyataan Badan Usaha (Lampiran 11-4 / F1/PL/A04)
3. Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi
(Lampiran 11-5 / F1/PL/A05)
4. Data Pengurus (Lampiran 11-6 / F1/PL/A06)
5. Data Penanggung Jawa Tehnik (PJT), Data Tenaga Teknik Ahli/terampil/Non Teknik
((Lampiran 11-7 / F1/PL/A07)
6. Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil (Lampiran 11-8 / F1/PL/A08)
7. Data Keuangan Susunan Pemilikan Saham (Lampiran 11-9 / F1/PL/A09)
8. Neraca Badan Usaha (Lampiran 11-13 / F1/PL/A013)
9. Data Tenaga Kerja / PJT (Lampiran 11-14 / F1/PL/A014)
10. Data Tenaga kerja Tenaga Teknik Bada Usaha (Lampiran 11-15 / F1/PL/A015)
11. Data Tenaga Kerja Tenaga Non Teknik Badan Usaha (Lampiran 11-16 /
F1/PL/A016)
12. Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknik (Lampiran 11-17 / F1/PL/A017)
13. Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab Teknik dan Tenaga Teknik (Lampiran 11-
18 / F1/PL/A018)
14. Data Pengalaman Pekerjaan (Lampiran 11-19 / F1/PL/A019)
15. Data Peralatan Milik Sendiri (Lampiran 11-20 / F1/PL/A020)

Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

CV ..
Direktur / Penanggung Jawab Badan Usaha

()
 Lampiran 11 3
F1/PL/AO

FORMULIR PERMOHONAN BIDANG, SUB BIDANG DAN BAGIAN SUB BIDANG

NAMA BADAN USAHA :

NO BIDANG SUB BIDANG / BAGIAN SUB BIDANG NO KODE GRED KETERANGAN

Jaringan distribusi tenaga listrik tegangan
1 ELEKTRIKAL 24007 2
rendah
Instalasi kontrol dan instrumentasi 24009 2
Instalasi listrik gedung dan pabrik 24010 2
Instalasi listrik lainnya 24011 2

Direktur Utama

(.)
 Lampiran 11 4
F1/PL/AO4

PT / CV

SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..

Alamat :

Tlp / Fax : .

Jabatan : Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha (pilih salah satu)

Nama ibu Kandung : .

Menyatakan dengan sesungguh nya bahwa :

1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;

2. Kami mematuhi segala ketentuan yang kode etik asosiasi, ketentuan asosiadi dan
LPJK serta peraturan [erundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi
bilamana kami melanggarnya;

3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar
Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha;

4. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal hal tersebut butir 1, 2 dan 3
maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui
situs asosiasi dan LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

.2010

PT / CV

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

( ..)
 Lampiran 11 5
F1/PL/AO5

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
I. DATA ADMINISTRASI
No Urut Pendaftaran LPJK Diisi oleh petugas LPJK

No Seri : . Asosiasi Diisi oleh petugas asosiasi

A UMUM

1 Nama Badan Usha Bentuk Badan Usaha : PT / CV

2 Alamat Badan Usaha

Kode Pos

3 Kabupaten / Kota

4 Propinsi

5 No Telepon Fax

B Landasan Hukum No Akte Kota Tanggal

1 a) Akte Pendirian asli 1*)

b) Akte Perubahan Terakhir 2*)

c) Akte Perubahan Terakhir 3*)

d) Akte Perubahan Terakhir 4*)

2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi Berwenang

Nomor Tanggal
a) Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *)

b) Pengesahan akta penderian oleh Menteri Kehakiman *)

c) Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT*)

3 NPWP

4 Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota

5 Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin Tetap : ..

Tanggal Pengeluaran izin : ..

6 Masa laku SBU berakhir Tgl bulan Tahun .. No Registrasi SBU

Lampirkan rekaman SBU

*) Lampirkan bukti-bukti pendukung

**) Bagi Badan Usaha Cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat
 Lampiran 11 6
F1/PL/AO7
DATA PENGURUS
A KOMISARIS (BAGI PT)

No NAMA ALAMAT NAMA IBU KANDUNG NOMOR KTP*)

B. DIREKSI (bagi PT) / Pimpinan / Penanggung Jawab untuk non PT

No NAMA**) ALAMAT NAMA IBU KANDUNG NOMOR KTP*)

*) Lampirkan foto copy KTP

**) Lampirkan Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Hidup
 Lampiran 11 7
F1/PL/AO7
C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)

No Bidang Pekerjaan Nama **) Alamat Nama Ibu Kandung NRKA/NRKT *)

1

D. Data Penanggung Jawab Bidang (PJB)

No Bidang Pekerjaan Nama **) Alamat Nama Ibu Kandung NRKA/NRKT *)
1 Arsitektur 1
2 Sipil 2
3 Mekanikal 3
4 Elektrikal 4
5 Tata Lingkungan 5

E. Data Tenaga Ahli / Terampil / Non Teknik

No Nama **) Alamat NRKA/NRKT *) Bidang Pekerjaan
1
2
3
4
5
6
7
Data Sumber Daya Manusia 1 Pendidikan S2-Tek S1-Tek D3-Tek STM S1 Non Tek D3 non Tek SMA Lain lain
2
*) Lampirkan Foto Copy KTP
**) Lampirkan Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompok bidang
 Lampiran 11 8
F1/PL/AO8

SURAT PERNYATAAN

Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tgl lahir :

Alamat :

Jabatan dalam Badan Usaha :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pangawai negeri sipil dan
benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU / PJT / PJB *) pada Badan Usaha:

Nama :

Alamat :

Demikian pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.2010

Diketahui Yang menyatakan

Materai

Rp 6000

(Direktur Utama / Penanggung Jawab) (______________________)

Diisi oleh Direksi / Penganggung Jawab Badan Usaha / Penganggung Jawab Teknis / Penanggung Jawab Bidang dan
Tenaga Teknik
Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Bidang wajib diketahui oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan
 Lampiran 11 9
F1/PL/BO9

DATA KEUANGAN
1. SUSUNAN PEMILIKAN SAHAM

Nama Pemilik Saham Saham Persentasi Modal (Rp)

No Alamat
dan No KTP *) Jumlah Lbr Nilai Rp Total Rp % Dasar Disetor
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah

*) Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri

**) Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik / Milik Negara Formulir Isian disesuaikan sendirir

2. Lampirkan SPT PPH Badan 2 tahun terakhir F1/PL/B01 a

3. Omzet Badan Usaha selama 5 (lima) tahun terakhir
Tahun . Rp .
Tahun . Rp .
Tahun . Rp .
Tahun . Rp .
Tahun . Rp .
 Lampiran 11 10
F1/PL/B02
Untuk Gred 6 dan Gred 7
PT
NERACA
Per 31 Desember X dan X+1
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
No Tahun X Tahun X+1 No Tahun X Tahun X+1
I AKTIVA LANCAR I KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank 1 Utang Usaha
2 Piutang Usaha 2 Utang Bank (Jangka Pendek)
3 Persediaan 3 Uang Muka Proyek
4 Piutang Pajak 4 Utang Pajak
5 Biaya dibayar dimuka 5 Biaya YMH Dibayar
6 Pekerjaan dalam proses 6 Utang Jk Panjang Yg Sdh JT
Sub Total Aktiva Lancar 7 Utang Lainnya
II AKTIVA TETAP Sub Total Kewajiban Lancar
1 Peralatan Proyek II KEWAJIBAN JANGKA PANJANG
2 Inventaris Utang Bank
3 Peralatan Lainnya Utang Lainnya
4 Ak Penyusutan Sub Total Kewajiban Jk Panjang
Sub Total Aktiva Tetap III MODAL
III Aktiva Lainnya Modal Disetor
Selisih Penilaian kembali AT
Laba Ditahan
Sub Total Modal
TOTAL AKTIVA TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL
Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
Tanggal
PT / CV .
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Materai Rp 6000
Stempel Perusahaan
Tanda Tangan dan Nama Jelas
 Lampiran 11 11
F1/PL/B03
Untuk Gred 5
PT
NERACA (Type 1)
Per 31 Desember X dan X+1
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
No Tahun X Tahun X+1 No Tahun X Tahun X+1
I AKTIVA LANCAR I KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank 1 Utang Usaha
2 Piutang Usaha 2 Utang Bank (Jangka Pendek)
3 Persediaan 3 Uang Muka Proyek
4 Piutang Pajak 4 Utang Pajak
5 Biaya dibayar dimuka 5 Biaya YMH Dibayar
6 Pekerjaan dalam proses 6 Utang Jk Panjang Yg Sdh JT
Sub Total Aktiva Lancar 7 Utang Lainnya
II AKTIVA TETAP Sub Total Kewajiban Lancar
1 Peralatan Proyek II KEWAJIBAN JANGKA PANJANG
2 Inventaris Utang Bank
3 Peralatan Lainnya Utang Lainnya
4 Ak Penyusutan Sub Total Kewajiban Jk Panjang
Sub Total Aktiva Tetap III MODAL
III Aktiva Lainnya Modal Disetor
Selisih Penilaian kembali AT
Laba Ditahan
Sub Total Modal
TOTAL AKTIVA TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL
Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
Tanggal
PT / CV .
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Materai Rp 6000
Stempel Perusahaan
Tanda Tangan dan Nama Jelas
 Lampiran 11 12
F1/PL/B04

Untuk Gred 5 Badan Usaha Baru

PT
NERACA (Type II)
Per 31 Desember X dan X+1
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
No Tahun X Tahun X+1 No Tahun X Tahun X+1
I AKTIVA LANCAR I KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank 1 Utang Usaha
2 Piutang Usaha 2 Utang Bank (Jangka Pendek)
3 Persediaan 3 Uang Muka Proyek
4 Piutang Pajak 4 Utang Pajak
5 Biaya dibayar dimuka 5 Biaya YMH Dibayar
6 Pekerjaan dalam proses 6 Utang Jk Panjang Yg Sdh JT
Sub Total Aktiva Lancar 7 Utang Lainnya
II AKTIVA TETAP Sub Total Kewajiban Lancar
1 Peralatan Proyek II KEWAJIBAN JANGKA PANJANG
2 Inventaris III MODAL
3 Peralatan Lainnya Modal Disetor
4 Ak Penyusutan Selisih Penilaian kembali AT
Sub Total Aktiva Tetap Laba Ditahan
III Aktiva Lainnya Sub Total Modal
TOTAL AKTIVA TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL
Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
Tanggal
PT / CV .
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Materai Rp 6000
Stempel Perusahaan
Tanda Tangan dan Nama Jelas
 Lampiran 11 13
F1/PL/B05
Untuk Gred 2, 3 dan 4
PT/CV
NERACA
Per 31 Desember X dan X+1
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
No Tahun X Tahun X+1 No Tahun X Tahun X+1
I AKTIVA LANCAR I KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank 1 Utang Usaha
2 Piutang Usaha 2 Utang Bank (Jangka Pendek)
3 Persediaan 3 Uang Muka Proyek
4 Piutang Pajak 4 Utang Pajak
5 Biaya dibayar dimuka 5 Biaya YMH Dibayar
6 Pekerjaan dalam proses 6 Utang Jk Panjang Yg Sdh JT
Sub Total Aktiva Lancar 7 Utang Lainnya
II AKTIVA TETAP Sub Total Kewajiban Lancar
1 Peralatan Proyek II KEWAJIBAN JANGKA PANJANG
2 Inventaris III MODAL
3 Peralatan Lainnya Modal Disetor
4 Ak Penyusutan Laba Ditahan
Sub Total Aktiva Tetap Sub Total Modal
III Aktiva Lainnya
TOTAL AKTIVA TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
Tanggal
PT / CV .
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Materai Rp 6000
Stempel Perusahaan
Tanda Tangan dan Nama Jelas
 Lampiran 11 14
F1/PL/C01

III.A DATA TENAGA KERJA

PJT atau PJB ( pilih salah satu)

Status dalam
Nama (Lengkap) Hanya Pengalaman Badan Usaha
Pendidikan
untuk Tenaga Teknik yang Nama ibu Kerja di sbg Direksi /
No Tempat lahir Akhir*) dan No NRTA/NRKT
dipersyaratkan sebagai kandung bidangnya Penanggung
Ijazah
PJT / PJB (Tahun) Jawab
teknik/Bidang
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Formulir ini hanya digunakan untuk tenaga teknik sbg

Penanggung Jawab Badan Usaha / Direksi Penanggung Direktur Utama / penanggung Jawab BU
Jawab Bidang/ Penanggung Jawab Subbidang
2. Lampirkan rekaman ijazah terakhir, sertifikat pelatihan
3. Lampirkan surat perikatan tenaga teknik
4. Lampirkan NRTA/NRKT untuk tenaga teknik dilengkapi
dengan surat pernyataan tenaga teknik, serta daftar
riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan
Tanda tangan dan nama jelas
 Lampiran 11 15
F1/PL/C02

III.B DATA TENAGA KERJA

TENAGA TEKNIK BADAN USAHA (ahli dan terampil)

Nama (Lengkap) Hanya Pengalaman

Pendidikan
untuk Tenaga Teknik yang Nama ibu
No Tempat lahir Akhir*) dan No NRTA/NRKT
dipersyaratkan sebagai kandung Bidang Kerja Lama (Tahun)
Ijazah
PJT / PJB
1 2 3 4 5 6 7 8

Bagi Tenaga teknik yang tidak menjadi persyaratan badan usaha tetapi bekerja di Badan Usaha ybs
*) Lampirkan rekaman ijazah terakhir dan sertifikat pelatihan Direktur Utama/Penanggung Jawab BU
**) Lampirkan NRTA/NRKT untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan
Tenaga teknik serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan

Ttd dan nama jelas

 Lampiran 11 16
F1/PL/C03

III.C DATA TENAGA KERJA

TENAGA NON TEKNIK BADAN USAHA

Nama (Lengkap) Hanya Pengalaman

Pendidikan
untuk Tenaga Teknik yang Nama ibu
No Tempat lahir Akhir*) dan No NRTA/NRKT
dipersyaratkan sebagai kandung Bidang Kerja Lama (Tahun)
Ijazah
PJT / PJB
1 2 3 4 5 6 7 8

*) Lampirkan rekaman ijazah terakhir Direktur Utama/Penanggung Jawab BU

serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan

Ttd dan nama jelas

 Lampiran 11 17
F1/PL/C04

SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK / PENANGGUNG JAWAB BIDANG/TENAGA TEKNIK
(coret salah satu)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan terakhir : Jurusan :
Nomor Ijazah terakhir :
NRKA/NRKT :
Nama ibu Kandung :
Adalah benar benar Penanggung Jawab Teknik / Penanggung Jawab Bidang *) Mekanikal dan elektrikal
dan bekerja secara penuh waktu pada badan usaha :
Nama :
Alamat :
Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan
dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

, 2010
Mengetahui Yang Menyatakan

Materai
Ttd dan nama jelas

Direktur Utama/PJBU (..)

*) Coret salah satu dan diisi sesuai dengan bidangnya

 Lampiran 11 18
F1/PL/C05

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG
SERTA TENAGA TEKNIK (coret salah satu)

Nama :
Alamat :

Agama :
Status :
NRKA/NRKT :
Tahun Lulus :
Nama ibu Kandung :
Riwayat Pendidikan : (Uraikan nama sekolah, lokasi sekolah dan tahun lulus)

NAMA SEKOLAH LOKASI (KB/KOTA) TAHUN LULUS

1.
2.
3.
4.
5.

Riwayat pekerjaan (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat
bekerja, jabatan di tempat kerja)
NAMA PERUSAHAAN LOKASI (KB/KOTA) TAHUN
1.
2.
3.
4.
5.
, ..2010
Yang Membuat

Ttd dan nama jelas

 Lampiran 11 19
F1/PL/D01

IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

SUB BIDANG :
Nama Proyek & Alamat No/Tgl Waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak ***)
Tahun
Kontrak dan B.A / Mulai Selesai
No Nama Paket Pekerjaan *) Pengguna Jasa / Pemberi NKPK **) Akhir dan Jumlah
Lokasi Propinsi Tgl Serah terima
Tugas Total Kontrak

Total

*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan

Serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan Direktur
**) NKPK adalah Nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongka
***) Untuk perhitungan evaluasi, nilai kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 7 tahun terakhir Ttd dan nama jelas
 Lampiran 11 20
F1/PL/E01

V. DATA PERALATAN
Keadaan
Lokasi Kapasitas atau Merk, Type dan (Baik/Rusak) Taksiran Harga
Tahun
No Jenis/Macam/Alat Sekarang keluaran pada No Mesin / atau Sekarang
Pembuatan
(Propinsi) saat ini Peralatan disetarakan (Dlm ribuan rp)
dengan %
1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan
Lengkapi dengan surat surat bukti kepemilikan Direktur Utama

Ttd dan nama jelas