DATA YANG DIPERLUKAN UNTUK ISIAN SIMPEL

(PESERTA PROPER 2021-2022)

PROFIL UMUM PERUSAHAAN

Logo Perusahaan (format jpg)

LOKASI KEGIATAN:
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Telp/Hp :
Fax :

HOLDING COMPANY (Diisi apabila perusahaan merupakan group dari sebuat holding company)
Nama :
Alamat :
Telp/Hp :
Fax :

KANTOR PUSAT/PERWAKILAN
Alamat :
Telp/Hp :
Fax :

CONTACT PERSON (PPU, PPA, dan PLB3) (Apabila tidak ada pembagian penanggung jawab, maka
dapat diisi dengan nama yang sama untuk masing2 contact person)

PLB3 PPU PPA

Nama Nama Nama
No. HP No. HP No. HP
Email Email Email

LAPORAN RKL-RPL ATAU UKL-UPL

(Semua data laporan RKL-RPL) di scan dan disimpan dalam bentuk PDF)

1. Persetujuan Dokumen Lingkungan

No Jenis Persetujuan Keterangan
1. Rekomendasi UKL-UPL (Biasanya dari Bagi perusahaan yang memiliki dokumen
Kepala BAPEDALDA/BLH/Kepala UKL-UPL Sebelum Tahun 2008
Instansi LH Kab)
2. Rekomendasi DPPL Bagi perusahaan yang memiliki dokumen
DPPL sebelum Tahun 2012
3 Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Bagi Perusahaan yang memiliki AMDAL
Hidup (SKKL) (Diterbitkan oleh Bupati biasanya antara tahun 2008-2012 an
4. Izin Lingkungan (Diterbitkan oleh Bupati Bagi Perusahaan Yang Memilikiu dokumen
atau PTSP) UKL-UPL, AMDAL, DPLH, DELH, Adendum
ANDAL-RKL-RPL setelah tahun 2012
(Contoh Persetujuan Dokumen di LAMPIRAN.1.)

2. Pengesahan Dokumen Lingkungan

Lembar pengesahan adalah lembar bagian depan atau dibelakang sampul dokumen
AMDAL/UKL-UPL/DPPL/DPLH/DELH/Adendum ANDAL, RPKL-RPL yang ada cap lembar
pengesahan dari Instansi Lingkungan Hidup atau Komisi Penilai AMDAL Prov/Kab/Kota.
(Contoh Lembar Pengesahan Dokumen di LAMPIRAN.2.)

3. Matrik Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

 a. Matrik Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan lengkap secara keseluruhan mulai dari
tahap pra konstruksi-operasi atau pasca operasi sesuai yang ada di dalam dokumen
lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/DPPL/DPLH/DELH/Adendum ANDAL, RPKL-RPL).
b. Matrik RKL-RPL yang dipisahkan sesuai dengan Dampak yang dikelola (ini diperuntukan
nantinya untuk pengisian matrik rkl-rpl di SIMPEL)
(Contoh Matrik RKL RPL yang dipisah di LAMPIRAN.3.)

4. Laporan RKL-RPL atau UKL-UPL Semester 2 Tahun 2021 dan Semester I Tahun 2020 (Laporan
RKL-RPL Semester I Tahun 2020 tetap dibuat dan tidak ada kaitan dengan kendala covid 19,
karena pelaporan rkl-rpl untuk semua aspek yang wajib dikelola, jd tidak hanya air, udara
kebisingan (lihat matrik pengelolaan dan pemantuan yang dimiliki. Kendala terkait dengan uji
lab covid, nanti cukup dijelaskan pada bagian hasil pemantauan dan evaluasi kecenderungan
sebagaimana format pelaporan RKL-RPL Kepmen LH 45/2005

5. Laporan Realiasasi Produksi/Jasa

Laporan Realisasi produksi dan jasa semester 2 Tahun 2019 (1 Juli - 31 Desember 2019) dan
Semester 1 Tahun 2020 (1 Januari -30 Juni 2020). Untuk Perkebunan Sawit cantumkan realiasi
produksi baik untuk CPO dan TBS, sedangkan untuk tambang cukup realisasi produksi.
Untuk lampiran Realisasi produksi wajib di ttd pejabat yang berwenang di perusahaan dan dicap.
(Contoh Laporan Realiasai Produksi di LAMPIRAN.4.)

LAMPIRAN.1. (Persetujuan Dokumen)

A. Rekomendasi UKL-UPL

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

B. Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan (SKKL)

C. Izin Lingkungan

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

 LAMPIRAN.2. (Pengesahan Dokumen)

LAMPIRAN.3 (Matrik RKL RPL yang dipisah)

Penurunan Kualitas Udara (RKL)

Perubahan Kualitas Fisika/Kimia Air Permukaan (RKL)

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

 LAMPIRAN.4 (Laporan Realiasai Produksi)

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

 PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR (PPA)
PROFIL PERUSAHAAN

PROFIL INDUSTRI:
Alamat Lengkap :
Sektor :
Jenis Industri :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Kode Pos :
Telpon :
Fax :

TITIK KOORDINAT PERUSAHAAN

Latitude :
Longitude :
Luas Pabrik/Usaha/
Kegiatan :
Jumlah Karyawan :
Alamat Kantor Pusat :

CONTACT PERSON
Nama :
Email : Telpon/HP
:

PIMPINAN
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Email :
Telpon :
HP :

Data-data dalam bentuk PDF yang perlu disiapkan untuk upload profil perusahaan adalah:
1. Izin Lingkunga/Persetujuan Dokumen digabung dengan Matrik RKL-RPL
2. Sturktur Organisasi Perusahaan
3. Sertifikat Kompetensi Manajer PPA (Kalau sudah mengikuti)
4. Sertifikat Kompetensi Operator IPAL (Kalau sudah mengikuti)
5. Akta Notaris Perusahaan atau SIUP
6. KTP personil PPA yang bertugas melaporkan di SIMPEL

KOMPETENSI PERSONIL

Data PDF Sertifikat Kompetensi POPAL dan PPPA dari Lembaga Sertifikat Profesi (LSP) yang
mendapatkan lisensi dari Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP):
1. File PDF Sertifikat Kompetensi Penanggung Jawab Operasional Pengolahan Air Limbah (POPAL)
2. File PDF Sertifikat Kompetensi Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Air (PPPA)

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

PERIZINAN

Data-data dalam bentuk PDF yang perlu disiapkan untuk Pengisian Perizinan dan Titik Penaatan
adalah:
1. Izin/ Persetujuan Teknis Pemanfaatan Air Limbah (Land Application) khusus untuk
perkebunan kelapa sawit yang melakukan LA
2. Izin/ Persetujuan Teknis Pembuangan Limbah Cair ke Badan Air
3. Izin/ Persetujuan Teknis Pembuangan Limbah Domestik (untuk perusahaan yang sedang dalam
proses berkas yang disiapkan adalah):
a. Surat pengajuan permohonan ke PTSP/DLH lengkap dengan dokumen pendukungnya.
b. Tanda Bukti Terima Lengkap Semua Persyaratan Administrasi dari DLH
c. BA Verifikasi Lapangan
4. I z i n L i n g k u n g a n / P e r s e t u j u a n L i n g k u n g a n b e s e r t a Matrik RPL khusus pada bagian
RPL Kualitas Air Permukaan

Data pendukung :
1. Data Titik Koordinat penaatan (kalau di izin tidak disebutkan maka titik penaatan menggunakan
koordinat penaatan yang dibuat oleh perusahaan
2. Nama Lokasi dan koordinat titik pantau di Badan Air

LAPORAN BULANAN DAN SEMESTERAN (TITIK PANTAU)

Data PDF Laporan Bulanan PPA:

1. Sertifikat Hasil Uji (LHU)/Sertifikat Hasil Uji (SHU) Outlet Air Limbah pada titik penaatan Bulan Juli
2021 s/d Juni 2022 (LHU Dipisahkan per bulan)
2. Sertifikat Hasil Uji (LHU)/Sertifikat Hasil Uji (SHU) Tanah (khusus LA) selama periode Proper
yaitu pengukuran yang dilakukan selama rentang Juli 2021 sampai Juni 2022.
3. Sertifikat Hasil Uji (LHU)/Sertifikat Hasil Uji (SHU) Tanah (khusus LA) Sumur Pantau/ Air Tanah
untuk Semester II Tahun 2021 dan Semester I Tahun 2022
4. Sertifikat Hasil Uji (LHU)/Sertifikat Hasil Uji (SHU) pemantauan kualitas air di badan air (sungai)
Semester II Tahun 2021 dan Semester I Tahun 2022

Catatan: Bagi perusahaan yang mengambil sampel di akhir bulan dan disertifikatnya sudah masuk bulan berikutnya, wajib
mencantumkan surat keterangan dari Lab, yang menncatumkan tanggal pengambilan sampelnya.

LAPORAN HARIAN

1. File Excel Data debit dan pH Harian baik untuk Outlet IPAL maupun Outlet Limbah Domestik.
Format isian data harian dapat di dowonlad di
https://ppa.simpel.menlhk.go.id/assets/fileharian/_template.xls
2. Data Debit dibuat dalam bentuk file terpisah untuk masing-masing bulan, jumlah hari dan tanggal
disesuikan sehingga ada 12 file (juli 2021 sampai dengan Juni 2022)
3. Data pH dibuat dalam bentuk file terpisah untuk masing-masing bulan, jumlah hari dan tanggal
disesuikan sehingga ada 12 file (juli 2021 sampai dengan Juni 2022)

KETENTUAN TEKNIS

1. Sertfikat KAN Lab. Penguji yang masih berlaku (Contoh Lampiran. 5.)
2. Foto saluran air hujan, air limbah (Contoh Lampiran. 6.)
3. Foto konstruksi saluran air limbah (Contoh Lampiran. 7.)
4. Foto flowmeter/alat ukur debit (Contoh Lampiran. 8.)
5. Denah saluran air limbah, air hujan, air pendingin, IPAL (Contoh Lampiran. 9.)
6. Neraca air (Contoh Lampiran. 10.)

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

 LAMPIRAN.5 (Sertfikat KAN)
Sertifikat KAN yang dilampirkan harus masih berlaku

LAMPIRAN.6 (Foto saluran air hujan, air limbah)

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

 LAMPIRAN.7 (FOTO KONSTRUKSI SALURAN AIR LIMBAH)

LAMPIRAN.8 (FOTO FLOWMETER/ALAT UKUR DEBIT)

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

 LAMPIRAN.10 (NERACA AIR)

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

 PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA (PPU)

Profil Perusahaan :
1. Struktur Organisasi
2. Kompetensi Personil :
a. Penanggung Jawab PPU
b. Operator PPU
c. Manager Energi
Titik Penaatan :
1. Daftar Cerobong :
a. Kode
b. Koordinat
c. Bentuk Cerobong (Kotak/Silinder/Kerucut)
d. Tinggi/Panjang Cerobong
e. Diameter Cerobong
f. Posisi Lubang Sampling
g. Foto Cerobong dan Sarana Sampling (Contoh Format Foto Cerobong dan
Sarana Sampling bisa diunduh di SIMPEL)

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

 2. Sumber Emisi
a. Kapasitas
b. Bulan dan Tahun Beroperasi
c. Nama Bahan Bakar (Minyak/Batubara/Gas/Biomass/Lainnya)
d. Jumlah Bahan Bakar Pertahun
3. Waktu Operasi (Jam operasional masing-masing Sumber Emisi dari Januari
2021 sampai dengan Juni 2022)

Referensi :
1. Laboratorium (Memiliki Sertifikat Akreditasi KAN yang masih berlaku dan Surat
Teregistrasi KLHK)
2. Ambien (Untuk masing-masing lokasi pemantauan) lihat di matrik RPL
a. Lokasi Pemantauan
b. Koordinat
c. Parameter Baku Mutu yang dipantau
3. Kebisingan (Untuk masing-masing lokasi pemantauan) lihat di matrik RPL
a. Lokasi Pemantauan
b. Koordinat
c. Parameter Baku Mutu yang dipantau
4. Kebauan (Untuk masing-masing lokasi pemantauan) lihat di matrik RPL dan
apabila di Dokumen Lingkungan tidak ada mencantumkan kebauan tidak perlu
diisi pada SIMPEL
a. Lokasi Pemantauan
b. Koordinat
c. Parameter Baku Mutu yang dipantau

Hasil Pemantauan :
1. LHU/SHU pengujian Emisi dari seluruh Sumber Emisi wajib pantau (LHU/SHU
yang dilampirkan masing-masing tiap cerobong)
2. LHU/SHU pengujian Ambien, Kebisingan dan Kebauan
3. Foto saat aktivitas pengambilan sampel atau pengukuran
4. Berita Acara pelaksanaan Sampling (Apabila ada)
Tambahan :
1. Data konsumsi energi perbulan selama periode PROPER misal
minyak/gas/batubara/biomass/listrik/lain-lain
2. Data produksi/bahan baku perbulan selama periode PROPER
3. Data Gas Rumah Kaca (GRK) beserta bukti perhitungan

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

 KRITERIA KERUSAKAN LAHAN (KKL)

Tahapan Kegiatan :
1. Pembersihan Lahan
2. Pengelolaan Tanah Pucuk
3. Pengupasan Batuan Penutup
4. Penambangan
5. Penimbunan
6. Reklamasi – Revegetasi

Data yang dipersiapkan :

1. Peta setiap tahapan kegiatan dengan skala 1:2000 (PDF dan KMZ FILE) dibuat per
triwulan
2. Data penginderaan jauh (Citra satelit/drone dengan format TIFF/ECW FILE)
3. Jadwal, kemajuan luasan, dan kesinambungan pada setiap tahapan kegiatan
4. Kajian Geoteknik, SOP pengukuran kestabilan, dan SOP pembentukan jenjang (PDF)
5. Penampang melintang lereng dan data monitoring pergerakan tanah pada setiap tahapan
kegiatan (PDF)
6. Foto drone kondisi lereng (JPEG)
7. Kajian potensi batuan pencemar, SOP penanganan batuan potensi pencemar, dan
dokumentasi upaya penanganan
8. Dokumentasi sarana pengendali erosi pada setiap tahapan kegiatan (Gambar Teknik dan
foto drone)
9. Layout tata air (kontur, arah aliran, lokasi sarana kendali erosi, letak drainase/jalur pompa,
lokasi aktivitas penambangan, badan air existing, settling pond)
10. Revegetasi (rencana tahunan dan realisasi tahunan)
11. Resiko terhadap infrastruktur vital (peta/informasi jarak dan SOP tanggap darurat
bencana)
12. Resiko terhadap sumber air (kajian hidrologi, upaya pemantauan tinggi muka air, dan KMZ
batas konsesi)

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

 PENGELOLAAN LIMBAH B3
PROFIL PERUSAHAAN

INFORMASI UMUM:

Nama Lokasi Kegiatan :

Alamat Lokasi Kegiatan :
Propinsi : Kabupaten/Kota
: Telp/Hp :
Fax :
Koordinat Lokasi :

CONTACT PERSON
Penanggung Jawab 1 Penanggung Jawab 1
Nama Nama
No. HP No. HP
Email Email
Catatan: apabila diperusahaan hanya memiliki 1 orang maka boleh diisi dengan nama yang sama

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

INFORMASI TAMBAHAN:

Tahun Beroperasi Perusahaan :

Luas Area Kegiatan :
Jumlah Karyawan :
Laki-Laki :
Perempuan :
Karyawan Tetap :
Karyawan Tidak Tetap :
Jumlah Karyawan Pengelolaan Lingkungan Hidup :
Jumlah Karyawan Pengelolaan Limbah B3 :
Kapasitas Produksi Terpasang Per Tahun :
Kapasitas Produksi Senyatanya Per Tahun :
Bahan Baku Utama :
Bahan Baku Penolong :
Persentase Pemasaran Export :
Persentase Pemasaran Domestik :

URAIAN SINGKAT PROSES PRODUKSI/KEGIATAN

Contoh:
Pabrik Pengolahan kelapa sawit PT ……………i ini menggunakan rebusan 6 unit vertical sterilizer
dengan kapasitas masing- masing 15 ton. Untuk mengurangi losses pada rebusan di pasang Empty
Bunch Shreder dan Bunch Press untuk mengutip minyak pada janjang kosong. Proses pemurnian
minyak dari minyak mentah menjadi CPO digunakan Tricanter (3 Phase). Untuk memperoleh kualitas
Kernel yang standar dan bersih, nut sebelum ripple mill di pasang alat vibro agar kotoran tidak terikut
dalam proses berikutnya. Pemisahan campuran pecahan Kernel dan Cangkang setelah LTDS
menggunakan Hydrocyclone sehingga prosesnya bersih dan tanpa menggunakan bahan kimia.

DIAGRAM PROSES PRODUKSI/KEGIATAN

Contoh:

NERACA MASSA

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

Contoh

HOLDING COMPANY (Diisi apabila perusahaan merupakan group dari sebuat holding company)
Nama :
Alamat :
Telp/Hp :
Fax :

KANTOR PUSAT/PERWAKILAN
Alamat :
Telp/Hp :
Fax :

PERIZINAN DAN KONTRAK KERJASAMA DENGAN PENGANGKUT, DAN PENGELOLA LANJUT

Semua File dalam bentuk Pdf.

1. Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Penyimpanan LB3 atau Izin TPS LB3 yang masih
berlaku
2. Kontrak Kerjasama antara Perusahaan dengan Pengumpul (bagi yang bekerjasama dengan
Pengumpul
3. Kontrak Kerjasama antara Perusahaan, Pengangkut dan pengolah/pemanfaat (bagi yang tripartit)
4. Kontrak Kerjasama antara perusahaan dengan pengangkut
5. Perizinan Perusahaan Pengumpul LB3
6. Surat Pernyataan Tidak Memiliki Masalah Lingkungan dari Perusahaan Pengumpul LB3
7. Rekomendasi dari KLHK Perusahaan Pengangkut LB3 atau Transporter
8. Izin Pengangkutan perusahaan Pengangkut LB3 atau Transporter dari Kementerian Perhubungan
9. Kartu Pengawasan perusahaan Pengangkut LB3 atau Transporter
10. Surat Pernyataan Tidak Memiliki Masalah Lingkungan dari Perusahaan Pengumpul LB3
11. Data Neraca Limbah B3
12. Data Loog Book
13. Manifest Limbah B3

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

ContohIzinPengumpulanPerusahaan:

Surat Pernyataan TidakMemilikiMasalahLingkungan dariPerusahaan PengumpulLB3

(MasihBerlakuloo yaa)

ContohRekomendasidariKLHK Perusahaan Pengangkut LB3atau Transporter

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah

IzinPengangkutanperusahaan Pengangkut LB3atau Transporter dariKementerian
Perhubungan

ContohKartuPengawasan perusahaanPengangkut LB3atau Transporter

Created By Tim Proper Provinsi Kalimantan Tengah