KepadaYlh:

PT. Astra International Tbk - Daihatsu

Jl" Soekarn* - Hatta 152
Kediri

Hal : Permohonan Pembuatan Faktur Kendaraan dan STNK / BPKB

Dengan ilri karni :

Nama .

Alamat
No & Tg!. Spec
)*{* & Tgi. Faktur
N* & llgl. Fakpol

lr{engajr:kar Fermohonzur unfuk segera dibuatkan : ( ) Faktur ( ) STNK i BPKB

Ati:s Ker,:darsan dengan data sebagai berikut :

Merk
Type
Nr:.. Rangka
ar t. a
1\O. tylusln
Warna
Tahr:n
Atas ).Iarna
Alamat

selanjutnya dengJan ini kami menyatakan hal-hal sebagai berikut:

' l. Kami telah memeriksa dan rner.ryatakan menyetujui serta menerima kondisi kenclaran
tersebut diatas
2. Tidak'akan membatalkan jual beli atas kendaraan tersebut serta tidak akan meminta
penukaran ataupun pengganti an un it kendaraan.

Dernikian $urat Perrnohonan ini dibuat dengan sebenamya untuk dipergunakan sebagaimana
. mestinya.

Kediri,
Pemohon, Mengetahui, Menyetujui,

I
(_
Sales Kepala Cabang / SS

Lampiraa:
1. Faktur Dr)
?. & Mesin
Gesekan No. Rangka
3" Foto copy Domisili & surat Kuasa pimpinan untuk perusahaan
4: Surat Rubah Bentuk untuk Kendaraan Karoseri, NIK
5. Foto Copy KTP, ItrPl\", SIUP, Akte Notaris
K,i! Pen.lrlomor : Tgl. Rp.
K/B Pen. Nomor : Tgl. Rp.
K/B Pen. Nomor : Tgl. Rp,,
Total . /h , \