FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN UJI KENDARAAN BERMOTOR

ID BILLING :
( SURAT KETERANGAN RETRIBUSI DAERAH )

No. UJI PEMERIKSAAN : No. KENDARAAN : G 1111 FFF

c. Nama Pemilik Kendaraan : JONO h. Nomor Mesin :1
d. Alamat Pemilik : SOLO i. Nomor Rangka :1
e. Merk/Tipe Kendaraan : BAJAJ j. Sifat :
f. Tahun Pembuatan : 2019 k. Tanggal habis masa uji :
g. Jenis Kendaraan : LIGH TRUK DBL CABIN

PENDAFTARAN UNTUK : UJI BERKALA/PENGGANTIAN BUKU UJI DAN ATAU TANDA UJI/
NUMPANG UJI di ... / MUTASI UJI ke ... *)

PERHATIAN
1. Biaya retribusi harus dibayar lunas saat pendaftaran Pemalang, 9 Januari 2021
Pemohon,
2. Ujikan segera, sebelum masa uji berakhir

3. Untuk menghindari sanksi administratif segera laporkan dan ajukan permohonan

apabila kendaraan bermotor dalam keadaan rusak/ tidak beroperasi
Ginanjar Tegar Sanjaya

BIAYA RETRIBUSI YANG HARUS DIBAYAR

SANKSI ADMINISTRASI *) BIAYA PENGGANTI

RETRIBUSI ... bulan
... x Rp ... PLAT TANDA UJI *) BUKU UJI/KARTU UJI *)

Rp. 200.000 Rp. Rp. 100.000 Rp. 15.000

JUMLAH RETRIBUSI YANG HARUS DIBAYAR Rp. 315.000

TERBILANG Tiga Ratus Lima Belas Ribu

PENGUJIAN DITETAPKAN Pemalang, 9 Januari 2021

PADA TANGGAL ... JAM ... a.n. Kepala Dinas Perhubungan
Kabupaten Pemalang

DASAR PERDA
...
KAB. PEMALANG TAHUN ... TAHUN ...

Lembar I untuk pemilik

Lembar II untuk uji kendaraan
Lembar III untuk BKP
 KABUPATEN PEMALANG
DINAS PERHUBUNGAN

Bukti Pembayaran Retribusi :

No. Uji :
No. Kendaraan : G 1111 FFF
Nama : JONO
Alamat : SOLO
No Rangka :1
Mesin :1
:
Tgl Habis Masa Uji

Biaya Retribusi Yang Harus

:
Dibayar
1. Retribusi
JBB-7500 : Rp. 200.000
2. Denda
.....x .... :
3. Plat Uji : Rp. 100.000
4. Buku atau Kartu Uji : Rp. 15.000
: Rp. 315.000
Jumlah

Pelayanan Untuk :
Tanggal Pendaftaran :
:
Nama Petugas

DASAR PERDAKAB. PEMALANG

NO. 15 TAHUN 2018