Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS PERHUBUNGAN
PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
Jalan Jelarai Raya Telpon. ( 0552 ) 23383-23382
TANJUNG SELOR

PERMOHONAN PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR


a. Nomor Kendaraan :

b Nama Pemilik /Pemegang :

c. Alamat Pemilik / Pemegang :

d Tempat Biasa Kendaraan Tersebut :

e. Daya Pengangkut : orang Kg / Barang Kg

f. Jenis / Model Kendaraan : MPU / PICK UP / TRUCK

g Nomor Pemeriksaan : CD.

h 1. Merk / Type : /

. 2. Tahun Pembuatan / cc : / CC

i. 1. Nomor Rangka Landasan :

2. Nomor Mesin :

j. Sifat Kendaraan : TIDAK UMUM

k Tanggal Berakhirnya Masa Uji :

l. Tanggal Masa Uji Ditetapkan s/d :

Tanjung Selor, JULI 2017

Petugas Pemohon,

Anda mungkin juga menyukai