DINAS PERHUBUNGAN
PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
Jalan Jelarai Raya Telpon. ( 0552 ) 23383-23382
TANJUNG SELOR
h 1. Merk / Type : /
. 2. Tahun Pembuatan / cc : / CC
2. Nomor Mesin :
Petugas Pemohon,