PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JARAKKULON
Jalan Raya Jarakkulon Ds. Jarakkulon, Kec. Jogoroto Kab. Jombang
Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com

Nomor : ……..
Lembar ke : ……..
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala BLUD Puskesmas Jarakkulon

Nama pegawai yang diperintahkan
2 NUR FADILAH
Menjalankan Perjalanan
3 a.Pangkat Golongan dan Ruang a. -
b.Jabatan b. Bidan
c. -
d. -

4 Maksud Perjalanan Dinas Workshop Manajemen Risiko

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a.Tempat Berangkat a. BLUD Puskesmas Jarakkulon

6
b.Tempat Tujuan b. Hotel Green Red Jombang
a Lamanya perjalanan dinas a. 2 (dua) hari
7 b.Tanggal berangkat b. 29 - 30 September 2021
c.Tanggal harus kembali c. 29 - 30 September 2021
Pembebanan Anggaran
8 Instansi BLUD Puskesmas
Mata Anggaran BLUD Puskesmas
9 Keterangan Lain lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 29 September 2021

KEPALA BLUD. PUSKESMAS

JARAKKULON - JOGOROTO

SRI INDAH WAHYUNINGSIH, SST. Bd.

Pembina
NIP. 196408281986032018
 Berangkat dari : BLUD.Puskesmas
Jarakkulon
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 29 - 30 September 2021
Ke : Hotel Green Red Jombang

KEPALA BLUD PUSKESMAS

JARAKKULON-JOGOROTO

ttd

SRI INDAH WAHYUNINGSIH, SST. Bd.

Pembina
NIP. 196408281986032018

II. Tiba di : Hotel Green Red Berangkat dari : Hotel Green Red Jombang
Jombang Ke : BLUD Puskesmas
Jarakkulon
Pada tanggal : 29 September 2021

a.n. KEPALA BKDPP KAB.JOMBANG

Kepala Bidang Kinerja Aparatur
Pada Tanggal : 29 September 2021 u.b. Kasubid Pembinaan dan Evalua

a.n. KEPALA BKDPP KAB.JOMBANG DJAJANTO, S.Sos NIP.

Kepala Bidang Kinerja Aparatur 196805211990031005
u.b. Kasubid Pembinaan dan
Evaluas

III Tiba di : Hotel Green Red Berangkat dari : Hotel Green Red Jombang
Jombang Ke : BLUD Puskesmas
Jarakkulon
Pada tanggal : 30 September 2021

a.n. KEPALA BKDPP KAB.JOMBANG

Kepala Bidang Kinerja Aparatur
Pada Tanggal : 30 September 2021 u.b. Kasubid Pembinaan dan Evalua

a.n. KEPALA BKDPP KAB.JOMBANG DJAJANTO, S.Sos NIP.

Kepala Bidang Kinerja Aparatur 196805211990031005
u.b. Kasubid Pembinaan dan
Evaluas
DJAJANTO, S.Sos.
680521191005

IV Tiba Kembali di : BLUD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Jarakkulon
(Tempat Kedudukan)
Tanggal : 29 - 30 September 2021
Pejabat yang memberi perintah
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang se
singkat -singkatnya.

KEPALA BLUD PUSKESMAS KEPALA BLUD PUSKESMAS

JARAKKULON-JOGOROTO JARAKKULON-JOGOROTO

ttd ttd
 SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST. SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST.
NIP. 196408281986032018 NIP. 196408281986032018

V. Catatan Lain –lain

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JARAKKULON
Jalan Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec. Jogoroto Kab. Jombang
Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /415.17.24/2021

Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Nomor

005/11106/415.17/2021 tanggal 24 September 2021 perihal Undangan Workshop

MEMERINTAHKAN:

Nama : NUR FADILAH

NIP : -
Pangkat, Gol. Ruang : -
Jabatan : Bidan

UNTUK : Mengikuti Workshop Manajemen Risiko pada :

TANGGAL : 29-30 September 2021
TUJUAN : Green Red Jombang
Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan
penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 28 September 2021

KEPALA BLUD PUSKESMAS

JARAKKULON-JOGOROTO

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST.

Pembina
NIP. 196408281986032018
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA

SKPD) Tahun Anggaran 2021 Nomor :DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.012/001/2021 tanggal 2
04 Januari 2021
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /415.17.24/2021 tanggal 23 Agustus 2021

Telah dilakukan Perjalanan Dinas ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang pada tanggal 17 Juni
2021 dalam rangka Rapat Validasi Tribulan 1 dan 2

Dan Hasilnya dapat di laporkan sbb :

…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

NURUL MUDRIKAH
NIP. 197111161992032010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
BLUD. PUSKESMAS JARAKKULON Bend.46

BUKTI PEMBAYARAN

No. ….. Kegiatan : BLUD. PUSKESMAS JARAKKULON

Telah terima dari : BLUD. PUSKESMAS JARAKKULON
Sebesar ( dengan huruf ) :Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan :Perjalanan Dinas dalam rangka Validasi Tribulan Lansia 1 dan 2
pada Tanggal 24 Agustus 2021

Rp 50.000

Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

SRI DIANTI LINGGARSARI NURUL MUDRIKAH.

NIP. 197411231993022001 NIP. 197111161992032010

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI
Telah terima dari :Pemerintah Kabupaten Jombang
Sebesar ( dengan huruf ) :Seratus Ribu Rupiah
Untuk Keperluan :Perjalanan Dinas dalam rangka Piket PSC 119
pada Tanggal 17 Juni 2021

Rp 50.000

Jombang,
Penerima

NURUL MUDRIKAH
NIP. 197111161992032010