PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN BOGOREJO
DESA GAYAM
Jl. Raya Desa Gayam Kec. Bogorejo

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH
Nomor : / VII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agung Dewantara, S.Hut.
Jabatan : Kepala Desa Gayam
Alamat : Desa Gayam RT. 04 / 02
Menyatakan bersedia menerima hibah berupa :
1. Kendaraan Roda 2 (dua) sejumlah 1 (satu) buah dengan rincian :
Nama Barang : Sepeda Motor
Merk/Type : Honda Mega Pro/GL
Tahun Perolehan : 2010
Isi Silinder : 160 CC
Nomor Rangka : MH1KC11189K243290
Nomor Mesin : KC11E1245263
Nomor Polisi : K6400XE
Nilai Perolehan : 18041305
Nilai Buku :0
Kondisi Barang : Baik

2. Termogun sejumlah 2 (dua) buah dengan rincian :

Merk/Type :
Jumlah : 2 buah
Tahun Perolehan : 2020
Nilai Perolehan :
Nilai Buku :
Kondisi Barang : Baik

Untuk digunakan sebagai fasilitas yang menunjang kegiatan di desa

Gayam dan bersedia menatausahakan dalam Inventaris Desa.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk

dipergunakan dalam proses hibah antara Pemerintah Kabupaten Blora
dengan Desa Gayam Kecamatan Bogorejo

Blora, Juli 2022

Kepala Desa Gayam
Meterai 10.000

AGUNG DEWANTARA, S.Hut.