PEMERINTAHAN KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN BOJONGGEDE
KEPALA DESA BOJONGGEDE
Alamat : Jl. Raya Bojonggede No. 250 Bojonggede-Kabupaten Bogor 16922 Telp. (021) 8782626

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 451.4 /DS/B/ /VI/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDE MALVINA
Jabatan : Kepala Desa Bojonggede

Bedasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris yang dibuat pada tanggal 06

Juni 2022 ditanda tangani diatas materai dan disaksikan oleh saksi-saksi,
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya ANWAR, meninggal dunia pada
29 Mei 2012, ditempat tinggal terakhir Kp. Masjid Rt. 005 / 004 Desa
Bojonggede Kec. Bojonggede Kab. Bogor, Semasa hidupnya Almarhum ANWAR
Sempat Menikah Dengan Seorang Wanita dan Sudah Bercerai dan Tidak
Memilik anak, Hanya Memiliki Adik Kandung, Yaitu:

1. Nama : KOMARIAH
Tempat/tgl.lahir : Jakarta, 19 – 08 – 1969
Alamat : Kp. Masjid Rt. 005 / 004
Desa Bojonggede Kecamatan Bojonggede - Bogor

Surat Keterangan ini untuk Keperluan : Pengurusan/Mengurus Asuransi

Almarhum ANWAR, dan apabila surat ini tidak benar, karna kami ahli waris
bersedia dituntut sesuai dengan hokum yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan Waris ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana

mestinya dan yang berkepentingan mengetahui adanya,

Berdasarkan Pernyataan yang

bersangkutan
Dicatat di : Dicatat di :
Nomor : Nomor : 451.4/DS/ B / /VI/2022
Tanggal : Tanggal : 08 Juni 2022

CAMAT BOJONGGEDE KEPALA DESA BOJONGGEDE

___________________________ DEDE MALVINA

 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini,Ahli Waris dari Almarhum ANWAR
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Almarhum ANWAR Telah Meninggal Dunia Pada Tanggal : 29 Mei 2022
Bertempat Tinggal di Kp. Masjid Rt. 005 / 004 Desa Bojonggede Kec.
Bojonggede Kab. Bogor. Semasa hidupnya Almarhum ANWAR Sempat
Menikah Dengan Seorang Wanita dan Sudah Bercerai dan Tidak Memilik
anak, Hanya Memiliki Adik Kandung, Yaitu:

1. KOMARIAH (Jakarta, 19 – 08 – 1969)

Demikianlah kami adalah AHLI WARIS yang sah (Photocopy KTP dan KK ahli
waris Terlampir) dari mendiang Almarhum/Almarhumah Tersebut diatas, dan
berhak atas segala harta peninggalannya, dan apabila dikemudian hari
ternyata surat keterangan ini tidak benar, maka kami sanggup danbersedia di
tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlakudan kami tidak akan
melibatkan para saksi dibawah ini.

Menyaksikan dan Membenarkan Dibuat di : Bojonggede

PadaTanggal : 06 Juni 2022

Ketua RW. 004 Pembuat Surat Keterangan Ahli Waris

1. KOMARIAH
…………………..

( A. SUHANDA )

Ketua RT. 005 / 004

( ENDAM )