BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA DUKOHKIDUL

KECAMATAN NGASEM
TAHUN 2024
MUSYAWARAH DESA/KELURAHAN

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan bulan Januari tahun 2024,telah dilakukan kegiatan forum
Musyawarah terkait VERIFIKASI USULAN di wilayah :

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten : BOJONEGORO
Kecamatan : NGASEM
Desa/ Kelurahan : DUKOHKIDUL

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut diatas,bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati hasil pelaksanaan
Musyawarah Desa/Kelurahan sebagai berikut:

VERIFIKASI USULAN : 04 KPM

a. Jumlah USULAN LAYAK : 04 KPM
b. Jumlah USULAN TIDAK LAYAK : 0 KPM

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

BOJONEGORO, 09 JANUARI 2024

KETUA BPD KEPALA DESA / LURAH

( GAGUK WAHYU PUSPITO ) (SULIBIANTO)

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Keterangan:
- Disertakan Print Lampiran BNBA Berita Acara Musdes / Muskel (format terlampir) yang merupakan
bagian tidak terpisahkan Berita Acara Musdes/ Muskel
Lampiran : Berita Acara Musdes Desa Dukohkidul
Kecamatan : Ngasem
Desa/ Kelurahan : Dukohkidul

1. VERIFIKASI USULAN

VERIFIKASI
NO KECAMATAN KELURAHAN NIK NO KK NAMA RT RW
LAYAK / TIDAK LAYAK

1 NGASEM DUKOHKIDUL 3522044110800005 3522040212210003 ASTUTIK 05 01 LAYAK

2 NGASEM DUKOHKIDUL 3316084703930001 3522040610160008 INA FITRIANI 02 01 LAYAK
3 NGASEM DUKOHKIDUL 3522041208860008 3522040112110001 SUCIPTO 02 01 LAYAK
NGASEM DUKOHKIDUL 3522045805910001 3522040106090008 IKA NUR AINI 15 04 LAYAK
4 LAILA ROHMATIN
5

Bojonegoro,09 Januari 2024

KETUA BPD KEPALA DESA / LURAH

(GAGUK WAHYU PUSPITO) (SULIBIANTO)

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN NGASEM
DESA DUKOHKIDUL
Jln.Raya Kalitidu-Ngasem No:095 Dukohkidul Pos 62154
BOJONEGORO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 140 / 018 / 04.2013 / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : YASMINTO.AR
NIK : 3522040704740001
Jabatan : Operator SIKS-NG Desa/ Kelurahan Dukohkidul
Kecamatan Ngasem Kabupaten Bojonegoro

Menyatakan bahwa kami telah melaksanakan verifikasi terhadap data

VERIFIKASI USULAN sebagai calon penerima bantuan sosial dengan
status LAYAK atau TIDAK LAYAK. Rekapitulasi data hasil verifikasi yang
dimaksud terlampir.

Bahwadatahasilverifikasiyangberisiketerangan LAYAK atau TIDAK

LAYAK tersebut benar – benar sesuai dengan keadaan di lapangan dan
dapat dipertanggung jawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 09 Januari 2024

Mengetahui,
Operator SIKS-NG KEPALA DESA DUKOHKIDUL

YASMINTO.AR SULIBIANTO