BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA WADANG

KECAMATAN NGASEM
TAHUN 2024
MUSYAWARAH DESA/KELURAHAN

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan bulan Januari tahun 2024,telah dilakukan kegiatan forum
Musyawarah terkait VERIFIKASI USULAN di wilayah :

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten : BOJONEGORO
Kecamatan : NGASEM
Desa/ Kelurahan : WADANG

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut diatas,bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati hasil pelaksanaan
Musyawarah Desa/Kelurahan sebagai berikut:

VERIFIKASI USULAN : 15 KPM

a. Jumlah USULAN LAYAK : 15 KPM
b. Jumlah USULAN TIDAK LAYAK : 0 KPM

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

BOJONEGORO, 09 JANUARI 2024

KETUA BPD KEPALA DESA / LURAH

( RASMADI) (WIJI SISWATI)

Keterangan:
- Disertakan Print Lampiran BNBA Berita Acara Musdes / Muskel (format terlampir) yang merupakan
bagian tidak terpisahkan Berita Acara Musdes/ Muskel
Lampiran : Berita Acara Musdes Desa WADANG
Kecamatan : Ngasem
Desa/ Kelurahan : WADANG

1. VERIFIKASI USULAN

VERIFIKASI
NO KECAMATAN KELURAHAN NIK NO KK NAMA RT RW
LAYAK / TIDAK LAYAK

1 NGASEM WADANG 3522045505820005 3522042907110020 HUSNUL KHOTIMAH 19 5 LAYAK

2 NGASEM WADANG 3522044411830002 3522042004090002 SITI NUR AFIFAH 9 3 LAYAK
3 NGASEM WADANG 3204085008860005 3522041807160003 RENI MULYANI 5 2 LAYAK
4 NGASEM WADANG 3316057010920004 3522041004190001 KUSNUL KHAMIDIYAH 21 6 LAYAK
5 NGASEM WADANG 3522045510870004 3522042609160001 WAGINAH 8 3 LAYAK
6 NGASEM WADANG 3522044503880001 3522040107140009 HUSNUL KHOTIMAH 35 11 LAYAK
7 NGASEM WADANG 3522046507930003 3522042801150003 SUSIANTI 22 7 LAYAK
8 NGASEM WADANG 3522044205880004 3522040812090007 SITI KHOMSIAH 34 10 LAYAK
9 NGASEM WADANG 3522044210870004 3522040902180001 USNUS SARIROH 5 2 LAYAK
10 NGASEM WADANG 3522045812830004 3522042001070694 BIATUN KASANAH 12 4 LAYAK
11 NGASEM WADANG 3522044206850006 3522040906090017 SRINARSIH 26 7 LAYAK
12 NGASEM WADANG 3522045106820005 3522040409170004 RUMIATI 23 7 LAYAK
13 NGASEM WADANG 3522045602920002 3522042909140004 SANTI 35 11 LAYAK
14 NGASEM WADANG 3175104709870005 3522040806150002 NIKE RAHMAWATI 22 7 LAYAK
15 NGASEM WADANG 3522044501850005 3522041409170002 LAILATUL BADRIYAH 17 5 LAYAK
Bojonegoro,09 Januari 2024
KETUA BPD KEPALA DESA / LURAH

(RASMADI) (WIJI SISWATI)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN NGASEM
DESA WADANG
Jln.Raya Kalitidu-Ngasem No:095 WADANG Pos 62154
BOJONEGORO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 140 / 018 / 04.2013 / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : DENNY WALUYO
NIK : 3522041806920003
Jabatan : Operator SIKS-NG Desa/ Kelurahan WADANG
Kecamatan Ngasem Kabupaten Bojonegoro

Menyatakan bahwa kami telah melaksanakan verifikasi terhadap data

VERIFIKASI USULAN sebagai calon penerima bantuan sosial dengan
status LAYAK atau TIDAK LAYAK. Rekapitulasi data hasil verifikasi yang
dimaksud terlampir.

Bahwadatahasilverifikasiyangberisiketerangan LAYAK atau TIDAK

LAYAK tersebut benar – benar sesuai dengan keadaan di lapangan dan
dapat dipertanggung jawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 09Januari 2024

Mengetahui,
Operator SIKS-NG KEPALA DESA WADANG

DENNY WALUYO WIJI SISWATI