SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDJI
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 11 September 1954
Alamat : Jl. Proyek DKI Joglo RT. 04 RW. 08
Kelurahan Joglo Kecamatan Kembangan
Kota Adm Jakarta Barat

Kami menyatakan sanggup untuk mematuhi protokol Kesehatan saat menyelenggarakan Akad
Nikah diluar KUA Kecamatan Kembangan yang akan dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : Sabtu, 12 Desember 2020
Waktu : Jam 09.00 WIB
Tempat : Jl. Proyek DKI Joglo RT. 04 RW. 08
Kelurahan Joglo Kecamatan Kembangan
Kota Adm Jakarta Barat

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Peserta yang hadir pada saat pelaksanaan Akad Nikah tidak lebih dari 10 orang
termasuk Penghulu, Wali dan Calon Pengantin
2. Pemeriksaan suhu tubuh pada peserta yang hadir wajib dilakukan
3. Peserta yang hadir wajib menggunakan masker selama prosesi Akad Nikah berlangsung
4. Peserta wajib menjaga jarak antara orang
5. Tersedia akses untuk mencuci tangan dengan sabun antiseptik

Jika pada saat pelaksanaan Akad Nikah pada tanggal 12 Desember 2020 kami melanggar
ketentuan yang telah disebutkan diatas, Kami siap menerima segala resiko yang diakibatkan
oleh kelalaian kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
sebagai syarat penyelenggaraan Akad Nikah diluar KUA Kecamatan Kembangan.

Jakarta, 30 November 2020

SUDJI

Mengetahui,
Ketua RT. 04 Ketua RW. 08

______________________ ______________________

Camat Kembangan Lurah Joglo

______________________ ______________________