PANITIA PELAKSANA

PEKAN OLAHRAGA PROVINSI

GORONTALO
TAHUN 2022
Form 01.PORPROV.PENDAFTARAN TAHAP II.2022

FORMAT DATA OFFICIAL

1. Nama (sesuai KTP) : ADNAN M DAIPAHA
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 7 1 0 6 1 0 0 5 6 8 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICKBOXING

4. Jabatan :
Pelatih Asisten X Official
5. Alamat : JL. H NANI WARTABONE
KEL LIMBA U I
KEC KOTA SELATAN
KOTA GORONTALO
6. Tanggal Lahir : 10/MEI/1968
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. Warga Negara : INDONESIA
9. Agama/kepercayaan : ISLAM
10. Status pernikahan :
Belum X Sudah Janda / Duda
11. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : LAKI LAKI

12. Golongan darah : X A B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo…………………………………….2022
Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
TAHUN 2022
Form 01.PORPROV.PENDAFTARAN TAHAP II.2022

FORMAT DATA OFFICIAL

1. Nama (sesuai KTP) : MARWAN IBRAHIM
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 7 1 0 5 1 0 0 1 7 6 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Jabatan :
x Pelatih Asisten Official
5. Alamat : JL BANJAR KELURAHAN BUGIS
KOTA TIMUR
KOTA GORONTALO
……………………………………………………………………………………………
6. Tanggal Lahir : 10 januari 1976
7. Tempat Lahir : gorontalo
8. Warga Negara : indonesia
9. Agama/kepercayaan : islam
10. Status pernikahan :
Belum x Sudah Janda / Duda
11. Data Fisik
a. Jenis Kelamin :

12. Golongan darah : x A B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo…………………………………….2022
Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : SULASTRI K SAID
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 7 1 0 3 5 4 0 6 9 0 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : KICK LIGHT
5. Alamat : JL KH ADAM ZAKARIA, KEL DEMBE JAYA, KEC KOTA UTARA
6. Tanggal Lahir : 14 JUNI 1990
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 081355325288
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
Belum √ Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : WANITA
b. Tinggi : 156 cm
c. Berat : 55 kg

13. Golongan darah : A B √ O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP): EDWINSYAH RAMADHAN RAUF
2. Nomor NIK/Pasport
7 1 7 1 0 9 0 4 0 5 8 7 0 0 3 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : KICK LIGHT
5. Alamat : JL NANI WARTABONE, KEL LIMBA U1, KEC KOTA SELATAN
6. Tanggal Lahir : 04 MEI 1987
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 081312901189
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
Belum Sudah √ Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 172 cm
c. Berat : 65 kg

13. Golongan darah : A B √ O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP): ANTON KASIM
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 7 1 0 1 0 5 0 5 9 7 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : KICK LIGHT
5. Alamat : JL USMAN ISA, KEL LEKOBALO, KEC KOTA BARAT
6. Tanggal Lahir : 05 MEI 1997
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 082271520388
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 150 cm
c. Berat : 60 kg

13. Golongan darah : A B √ O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP): MOCH BYZMA AMIJAYA MUDA
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 7 1 0 4 1 7 0 4 0 5 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : POINT FIGHTING
5. Alamat : JL RAMBUTAN, KEL HUANGOBOTU, KEC DUNGINGI
6. Tanggal Lahir : 17 APRIL 2005
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 081220822030
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 160 cm
c. Berat : 63 kg

13. Golongan darah : A B √ O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
TAHUN 2022
Form 01.PORPROV.PENDAFTARAN TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP): ZULFIKAR LAMADUPA
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 7 1 0 2 3 0 0 8 9 4 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : KICK LIGHT
5. Alamat : JL. KATAMSO 1, KEL DONGGALA, KEC HULONTHALANGI
6. Tanggal Lahir : 30 AGUSTUS 1994
7. Tempat Lahir : PALU
8. No. Hand Phone : 082310837095
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 160 cm
c. Berat : 55 kg

13. Golongan darah : A B √ O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
TAHUN 2022
Form 01.PORPROV.PENDAFTARAN TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP): MOHAMMAD YUDHA PRATAMA IBRAHIM
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 7 1 0 3 3 0 0 5 9 3 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : POINT FIGHTING
5. Alamat : JL AMPI,KEL MOLOSIPAT U, KEC SIPATANA
6. Tanggal Lahir : 30 MEI 1993
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 082187795846
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 160 cm
c. Berat : 52 kg

13. Golongan darah : √ A B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : Nur Israwaty Hanapi
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 0 4 1 0 5 8 0 9 0 4 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : Point Fighting
5. Alamat : JL Soedirman, KEL Limba U II, Kec Kota Selatan
6. Tanggal Lahir : 18 September 2004
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 0895 3066 4425
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : Perempuan
b. Tinggi : 155 cm
c. Berat : 47 kg

13. Golongan darah : √ A B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : WAHYUDIN KARIM
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 7 1 0 6 0 6 0 7 0 4 0 0 0 2

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : POINT FIGHTING
5. Alamat : JL JAKARTA KEL WUMIALO , KEC KOTA TENGAH
6. Tanggal Lahir : 06 JULI 2004
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 089791195611
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
✓ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 162 cm
c. Berat : 42 kg

13. Golongan darah : A ✓ B √ O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : RIKA ISMAIL
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 0 2 0 2 4 6 0 8 9 3 0 0 0 2

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : KICK LIGHT
5. Alamat : JL GELATIK HELEDULAA UTARA
6. Tanggal Lahir : 06 AGUSTUS 1993
7. Tempat Lahir : PAGUYAMAN
8. No. Hand Phone : 082291110683
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
Belum ✓ Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin: PEREMPUAN
b. Tinggi : 150 cm
c. Berat : 50 kg

13. Golongan darah : A B ✓ O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : MOHAMMAD BINTANG PRADANA HARUN
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 7 1 0 5 1 4 0 6 0 4 0 0 0 2

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : POINT FIGHTING
5. Alamat : JL SINGOSARI RT 002/RW 001 KEL. TAMALATE
6. Tanggal Lahir : 14 JUNI 2004
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 082393100248
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin: PRIA
b. Tinggi : 174,5 cm
c. Berat : 63 kg

13. Golongan darah : A ✓ B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : RISKI YUSUF ZAKARIA
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 7 1 0 3 1 9 0 2 0 0 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : POINT FIGHTING
5. Alamat : JL. KH ADAM ZAKARIA KEL. DEMBE JAYA KOTA UTARA
6. Tanggal Lahir : 19 AGUSTUS 200/
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 082217456798
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 165 cm
c. Berat : 65 kg

13. Golongan darah : A B √ O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : NUR HAYATI A. MIU
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 0 3 1 0 4 6 0 9 0 5 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : POINT FIGHTING
5. Alamat : JL JENDRAL SUDIRMAN KEL LIMBA U2 KEC KOTA SELATAN
KOTA GORONTALO
6. Tanggal Lahir : 06 SEPTEMBER 2005
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 082346308396
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin: PEREMPUAN
b. Tinggi : 164 cm
c. Berat : 40 kg

13. Golongan darah : A ✓ B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : RATNA A. MIU
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 0 3 1 0 4 7 0 3 0 3 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : Point Fighting
5. Alamat : JL Soedirman, KEL Limba U II, Kec Kota Selatan
6. Tanggal Lahir : 7 MEI 2003
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 0821 9544 0362
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : Perempuan
b. Tinggi : 160 cm
c. Berat : 47 kg

13. Golongan darah : √ A B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : MOHAMMAD ILHAM BADARU
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 7 1 0 6 2 3 0 8 0 6 0 0 0 2

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : KICKLIGHT
5. Alamat : JL LUMBA LUMBA KEL. BUGIS KEC DUMBO RAYA
6. Tanggal Lahir : 23 AGUSTUS 2006
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 089524675474
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
✓ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 168 cm
c. Berat : 50 kg

13. Golongan darah : A B ✓ O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : MOHAMMAD FAJAR
2. Nomor NIK/Pasport
6 4 7 3 0 4 1 7 0 1 0 7 0 0 0 2

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : KICK LIGHT
5. Alamat : JL BANDENG KEL. BUGIS KEC. DUMBO RAYA
6. Tanggal Lahir : 17 JANUARI 2007
7. Tempat Lahir : TARAKAN
8. No. Hand Phone : 089676794923
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
Belum Sudah Janda / Duda
✓
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin: PRIA
b. Tinggi : 169 cm
c. Berat : 56 kg

13. Golongan darah : A B ✓ O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : MUHAMMAD IKBAL DAENG PATAPPA
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 7 1 0 6 1 0 0 2 0 2 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : POINT FIGHTING
5. Alamat : JL PANCA KRIDA KEL. PADEBUOLO KEC. KOTA TIMUR
6. Tanggal Lahir : 10 FEBRUARI 2002
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 0895372045444
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin: PRIA
b. Tinggi : 174,5 cm
c. Berat : 69 kg

13. Golongan darah : A ✓ B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP): MOHAMMAD SIDIK PAKAYA
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 7 1 0 6 2 1 1 2 9 7 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : KICKLIGHT
5. Alamat : JL. MOROTAI TAMA BLOK B NO: 20 KEC. KOTA TENGAH
6. Tanggal Lahir : 21 DESEMBER 1997
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 0812 4202 4147
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin: PRIA
b. Tinggi : 172 cm
c. Berat : 70 kg

13. Golongan darah : A ✓ B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : ZULKIFLI SUMOLANG
2. Nomor NIK/Pasport
9 1 0 9 0 1 2 4 0 6 9 2 0 0 1 4

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : KICKLIGHT
5. Alamat : JL. TALUMOLO KEC. DUMBO RAYA
6. Tanggal Lahir : 24 AGUSTUS 1992
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 082189255008
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
Belum ✓ Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin: PRIA
b. Tinggi : 170 Cm
c. Berat : 70 Kg

13. Golongan darah : ✓ A B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id