PANITIA PELAKSANA

PEKAN OLAHRAGA PROVINSI

GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : HANOMAN HILMAN HADJU AHMAD
2. Nomor NIK/Pasport
7 1 7 1 0 4 2 1 0 9 9 3 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : POINT FIGHTING
5. Alamat : JL PASAR MINGGU, DESA DUTOHE, KEC KABILA
6. Tanggal Lahir : 21 SEPTEMBER 1993
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 087810080487
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
Belum √ Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 165 cm
c. Berat : 52 kg

13. Golongan darah : A √ B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : IDAN A MUSA
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 0 1 1 1 2 1 0 5 0 0 0 0 0 5

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : POINT FIGHTING
5. Alamat : JL PASAR MINGGU, DESA PADENGO, KEC KABILA
6. Tanggal Lahir : 21 MEI 2000
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 085242034774
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 164 cm
c. Berat : 57 kg

13. Golongan darah : A B √ O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : SILFANA NUR AIN MAHMUD
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 0 3 1 1 4 2 1 0 0 0 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : POINT FIGHTING
5. Alamat : DESA PODUWOMA,KEC SUWAWA TIMUR,
6. Tanggal Lahir : 20 OKTOBER 2002
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 085242460481
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : WANITA
b. Tinggi : 156 cm
c. Berat : 49 kg

13. Golongan darah : A √ B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : YUSRAN LOO
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 0 3 0 2 0 6 0 9 0 2 0 0 0 2

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : KICK LIGHT
5. Alamat : JL SULTAN BOTUTIHE, KEL PAUWO, KEC KABILA,
6. Tanggal Lahir : 06 SEPTEMBER 2002
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 083132911033
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 169 cm
c. Berat : 60 kg

13. Golongan darah : A √ B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

Form 01.PORPROV.PENDAFTARAN TAHAP II.2022

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
TAHUNDATA
FORMAT 2022ATLET
1. Nama (sesuai KTP) : MUSLIMIN AMIN
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 7 1 0 2 1 7 0 5 0 6 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : KICK LIGHT
5. Alamat : JL RATUWANGI, KEC POOWO.KEC KABILA
6. Tanggal Lahir : 17 MEI 2006
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 089622804070
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 162 cm
c. Berat : 45 kg

13. Golongan darah : A B √ O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
TAHUN 2022
Form 01.PORPROV.PENDAFTARAN TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : MOHAMMAD RAMADHAN LAHAY
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 0 3 0 3 2 7 1 1 0 0 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : KICK LIGHT
5. Alamat : BOLUDAWA, KEC SUWAWA, KEC BONE BOLANGO
6. Tanggal Lahir : 27 JANUARI 2001
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 085696069486
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 165 kg
c. Berat : 59 cm

13. Golongan darah : √ A B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
TAHUN 2022
Form 01.PORPROV.PENDAFTARAN TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : WILLIAM JANRIANTO
2. Nomor NIK/Pasport
7 4 0 6 0 4 2 0 0 1 9 8 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : POINT FIGHTING
5. Alamat : JL PASAR MINGGU, DESA DUTOHE, KEC KABILA
6. Tanggal Lahir : 20 JANUARI 1998
7. Tempat Lahir : MAKASSAR
8. No. Hand Phone : 085240200942
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : KRISTEN PROTESTAN
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 158 cm
c. Berat : 51 kg

13. Golongan darah : √ A B O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id
 PANITIA PELAKSANA
PEKAN OLAHRAGA PROVINSI
GORONTALO
Form 01.PORPROV.PENDAFTARANTAHUN 2022
TAHAP II.2022

FORMAT DATA ATLET

1. Nama (sesuai KTP) : AKBAR HASIM LASANTU
2. Nomor NIK/Pasport
7 5 0 3 0 2 1 1 0 1 0 2 0 0 0 1

3. Cabang Olahraga : KICK BOXING

4. Nomor Pertandingan : KICK LIGHT
5. Alamat : DESA POOWO BARAT, KEC KABILA
6. Tanggal Lahir : 11 FEBRUARI 2001
7. Tempat Lahir : GORONTALO
8. No. Hand Phone : 085342227222
9. Warga Negara : INDONESIA
10. Agama/kepercayaan : ISLAM
11. Status pernikahan :
√ Belum Sudah Janda / Duda
12. Data Fisik
a. Jenis Kelamin : PRIA
b. Tinggi : 166 cm
c. Berat : 65 kg

13. Golongan darah : A B √ O AB RH+ RH-

Mengetahui, Gorontalo, November 2022

Bid. Keabsahan PORPROV 2022 Gorontalo KONI Kab/Kota ………………………………
Ketua/Sekertaris

………………………………………………… …………………………………………………

ALAMAT SEKRETARIAT :
Jln. Sutoyo No. 27 Kota Gorontalo Telp. Fax ( 0435 ) 821308 Gorontalo
Email : Koniprovgorontalo@Yahoo.co.id