PEMERINTAHAN KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN BOJONG GEDE

KEPALA DESA BOJONGGEDE
Alamat : Jl. Raya Bojonggede No. 250 Bojong Gede-Kabupaten Bogor 16922 Telp. (021) 8782626

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 451.4/DS/B/ /IV/2024

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DEDE MALVINA
Jabatan : Kepala Desa Bojonggede

Bedasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris yang dibuat pada tanggal 18 April 2024 ditandatangani
di atas materai dan disaksikan oleh saksi-saksi, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya
Almarhum ACHMAD meninggal dunia pada hari Rabu, 06 – 03 – 2024 di RS TRIMITRA, semasa
hidupnya almarhum menikah 1 (satu) kali dengan perempuan yang bernama IMOH dan inilah para ahli
warisnya :

1. Nama : LAILIYATUS SOLICHA

Tempat/tgl.lahir : Jakarta, 24 – 08 – 1992
NIK : 3201136408920006
Alamat : Bojonggede, RT.002/012
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor
2. Nama : DEWI MUTIA SARI
Tempat/tgl.lahir : Jakarta, 23 – 02 – 1995
NIK : 3201136305950006
Alamat : Jl. Danau Tondano III No. 139, RT.002/003
Kel/Desa Abadijaya, Kec. Sukmajaya, Kota Depok
3. Nama : SABINA NURJANNAH
Tempat/tgl.lahir : Bogor, 29 – 09 – 2003
NIK : 3201136909030012
Alamat : Bojonggede, RT.002/012
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor

Surat Keterangan ini untuk Keperluan : Pengurusan/Kelengkapan PERTANAHAN yang berkaitan

dengan peninggalan atas nama Almarhum ACHMAD, dan apabila surat ini tidak benar, kami ahli
waris bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan Waris ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan
yang berkepentingan mengetahui adanya,

Dicatat di Buku Register : Berdasarkan Pernyataan yang bersangkutan

Nomor : Dicatat di Buku Register :
Tanggal : Nomor : 451.4/DS/B / /IV/2024
Dicatat di Buku Register : Tanggal :

CAMAT KEPALA DESA BOJONGGEDE

KECAMATAN BOJONG GEDE

…………………………. DEDE MALVINA

 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertandatangan di bawah ini, Ahli Waris dari Almarhum ACHMAD, menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum ACHMAD, telah meninggal dunia
pada hari Rabu, 06 – 03 – 2024, bertempat tinggal terakhir di Bojonggede, RT.002/012, Desa
Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor. Almarhum menikah 1 (satu) kali dengan perempuan
yang bernama IMOH, dan inilah para ahli warisnya :

1. LAILIYATUS SOLICHA Jakarta, 24 – 08 – 1992

2. DEWI MUTIA SARI Jakarta, 23 – 02 – 1995
3. SABINA NURJANNAH Bogor, 29 – 09 – 2003

Demikianlah kami adalah AHLI WARIS yang sah (photocopy KTP ahli waris terlampir) dari
mendiang Almarhum/Almarhumah tersebut di atas, dan berhak atas segala harta peninggalannya, dan
apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak benar, maka kami sanggup dan bersedia di
tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan kami tidak akan melibatkan para saksi di
bawah ini.

Menyaksikan dan Membenarkan Dibuat di : Bojonggede

Pada Tanggal : 18 April 2024

Ketua RT.002/012 Ketua RW.012 Pembuat Surat Keterangan Ahli Waris

1. LAILIYATUS SOLICHA ............

2. DEWI MUTIA SARI ............
3. SABINA NURJANNAH ............
……………… ……………… ............
4. IMOH
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Ahli Waris:

1. Nama : LAILIYATUS SOLICHA

Tempat/tgl.lahir : Jakarta, 24 – 08 – 1992
NIK : 3201136408920006
Alamat : Bojonggede, RT.002/012
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor
2. Nama : DEWI MUTIA SARI
Tempat/tgl.lahir : Jakarta, 23 – 02 – 1995
NIK : 3201136305950006
Alamat : Jl. Danau Tondano III No. 139, RT.002/003
Kel/Desa Abadijaya, Kec. Sukmajaya, Kota Depok
3. Nama : SABINA NURJANNAH
Tempat/tgl.lahir : Bogor, 29 – 09 – 2003
NIK : 3201136909030012
Alamat : Bojonggede, RT.002/012
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor

Kesemuanya adalah para Ahli Waris dari Almarhum ACHMAD meninggal dunia pada hari Rabu, 06
– 03 – 2024, bertempat tinggal terakhir di Bojonggede, RT.002/012, Desa Bojonggede, Kec. Bojong
Gede, Kab. Bogor. Berdasarkan surat keterangan Ahli Waris tertanggal 18 April 2024 yang di
saksikan oleh ketua RT.002/012 dan di ketahui oleh Kepala Desa Bojonggede.

Dengan ini menguasakan sepenuhnya kepada :

1. Nama : IMOH
Tempat/tgl.lahir : Cirebon, 19 – 07 – 1970
NIK : 3201135907700004
Alamat : Bojonggede, RT.002/012
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor

………………………………………….KHUSUS………………………………………….

Pengurusan/Mengurus PERTANAHAN yang berkaitan dengan peninggalan atas nama

Almarhum ACHMAD.