PEMERINTAHAN KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN BOJONGGEDE
KEPALA DESA BOJONGGEDE
Alamat : Jl. Raya Bojonggede No. 250 Bojonggede-Kabupaten Bogor 16922 Telp. (021) 8782626

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 451.4 /DS/ B / /VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDE MALVINA

Jabatan : Kepala Desa Bojonggede

Bedasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris yang dibuat pada tanggal 14 Juni 2022
ditanda tangani diatas materai dan disaksikan oleh saksi-saksi, dengan ini menerangkan
dengan sebenarnya ALMARHUM M. HUSIN , meninggal dunia pada Hari Minggu, 02
Agustus 2009, ditempat tinggal terakhir Kp. Masjid Rt. 003 / 004 Desa Bojonggede Kec.
Bojonggede Kab. Bogor, semasa hidupnya almarhum menikah dengan seorang
Perempuan bernama ALMARHUMAH SAUNAH Dari perkawinan tersebut dikaruniai 9
(Sembilan) orang anak, yang kini masih hidup yakni:

1. NENENG SUNENGSIH Tempat/tgl. lahir Bogor, 01 – 01 – 1964

2. AZIS MUSLIM Tempat/tgl. lahir Bogor, 10 – 12 – 1968
3. EDI SUPRIYADI Tempat/tgl. lahir Bogor, 06 – 08 – 1970
4. YAYAH KOMARIAH Tempat/tgl. lahir Bogor, 24 – 09 – 1974
5. MUHAMAD SULAEMAN Tempat/tgl. lahir Bogor, 29 – 04 – 1978
6. MOH. SAHLAN Tempat/tgl. lahir Bogor, 20 – 08 – 1981
7. IIS ISMAWATI Tempat/tgl. lahir Bogor, 27 – 12 – 1985
8. AHMAD FAHRIJAL Tempat/tgl. lahir Bogor, 25 – 12 – 1986
9. ADE RAHMAYANTI Tempat/tgl. lahir Bogor, 20 – 02 – 1992

Surat Keterangan ini untuk Keperluan : Pengurusan/Mengurus sebidang tanah dan

semua administrasi yang berkaitan dengan peninggalan atas nama ALMARHUM M.
HUSIN, dan apabila surat ini tidak benar, karna kami ahli waris bersedia dituntut sesuai
dengan hokum yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan Waris ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana

mestinya dan yang berkepentingan mengetahui adanya,

Berdasarkan Pernyataan yang

bersangkutan
Dicatat di : Dicatat di :
Nomor : Nomor : 451.4/DS/B/ /IV/ 2022
Tanggal : Tanggal : 15/06/2022

CAMAT BOJONGGEDE KEPALA DESA BOJONGGEDE

__________________________ DEDE MALVINA

 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini,Ahli Waris dari ALMARHUM HUSIN
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa ALMARHUM
HUSIN Telah Meninggal Dunia Pada Hari MINGGU, 02 JUNI 2009 Bertempat Tinggal di
Kp. Masjid Rt. 003 / 004 Desa Bojonggede Kec. Bojonggede Kab. Bogor. Hasil
Perkawinan Almarhum dengan Seorang Perempuan Yang bernama ALMARHUMAH
SAUNAH mempunyai 9 (Sembilan) Orang anak yang kini masih hidup, Yaitu:

1. NENENG SUNENGSIH Tempat/tgl. lahir Bogor, 01 – 01 – 1964

2. AZIS MUSLIM
3. EDI SUPRIYADI
4. YAYAH KOMARIAH
5. MUHAMAD SULAEMAN
6. MOH. SAHLAN
7. IIS ISMAWATI
8. AHMAD FAHRIJAL
9. ADE RAHMAYANTI
Tempat/tgl. lahir Bogor, 10 – 12 – 1968
Tempat/tgl. lahir Bogor, 06 – 08 – 1970
Tempat/tgl. lahir Bogor, 24 – 09 – 1974
Tempat/tgl. lahir Bogor, 29 – 04 – 1978
Tempat/tgl. lahir Bogor, 20 – 08 – 1981
Tempat/tgl. lahir Bogor, 27 – 12 – 1985
Tempat/tgl. lahir Bogor, 25 – 12 – 1986
Tempat/tgl. lahir Bogor, 20 – 02 – 1992

Demikianlah kami adalah AHLI WARIS yang sah (Photocopy KTP ahli waris Terlampir)
dari mendiang Almarhum/Almarhumah Tersebut diatas, dan berhak atas segala harta
peninggalannya, dan apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak benar,
maka kami sanggup danbersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlakudan kami tidak akan melibatkan para saksi dibawah ini.

Menyaksikan dan Membenarkan Dibuat di : Bojonggede

PadaTanggal : 14 Juni 2022

Ketua RT.003/004 Ketua RW. 004 Pembuat Surat Keterangan Ahli Waris

1. NENENG SUNENGSIH
………………
(SYAHRUDIN, HS) (A. SUHANDA) 2. AZIS MUSLIM
………………

3. EDI SUPRIYADI
………………

4. YAYAH KOMARIAH
………………

5. MUHAMAD SULAEMAN
………………

6. MOH SAHLAN
………………

7. IIS ISMAWATI
………………

8. AHMAD FAHRIJAL
………………
9. ADE RAHMAYANTI
………………