SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris syah dari almarhum HESTY
BR.PAYUNG BIN
J.SIPAYUNG menyatakan dengan sesunggunya dan sanggup diangkat sumpah bahwa SUHARJON
O BIN SURYO
terakhir bertempat tinggal di Jl.30 Desa Perintis Kecamatan Rimbo Bujang Kabupaten Tebo telah m
eninggal dunia di Rumah  pada hari Selasa tanggal 01 September 2020 sebagimana disebutkan
dalam surat keterangan kematian nomor 478 / 11 / 2021 yang dikeluarkan Oleh Bapak SARMIDI
Selaku Kepala Desa Perintis.

Dari perkawinan SUHARJONO BIN SURYO dengan Istrinya PANILAH Binti SUDI

MULYO Telah dilahirkan 6 ( Enam ) orang anak dan kini masih hidup yaitu :

1. Sugianto : Lahir di Yogyakarta, 10-10-1974

2. Sugiyatmi : Lahir di Rimbo Bujang, 17-03-1976
3. Sugiyatno : Lahir di Rimbo Bujang, 07-07-1977
4. Sugiyati : Lahir di Rimbo Bujang, 02-03-1982
5. Sumarni : Lahir di Rimbo Bujang, 04-05-1983
6. Suryono : Lahir di Rimbo Bujang, 10-11-1986

Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat untuk Keperluan Pecah Sertifikat An.Sugiyati dan
Suryono

Demikian Istri dan 6 ( Enam )) orang anak tersebut adalah ahli waris sah dari almarhum
SUHARJONO BIN SURYO
Perintis,14-09-2021
Kami Menyatakan,

1. Panilah ---------------------

2. Sugianto --------------------

3. Sugiyatmi ---------------------

4. Sugiyatno ----------------------

5. Sugiyati ----------------------

6. Sumarni ----------------------

7. Suryono ---------------------

Saksi-saksi
1.Radi ( RT 03) ....................

2. Tasikin ......................

Nomor : 470/ 1436 / Pem

Tanggal : 20-09-2021

Nomor : 470/ / Pem

Tanggal : Disaksikan dan diterbitkan oleh kami:
Mengetahui, KEPALA DESA PERINTIS
CAMAT RIMBO BUJANG

SARMIDI
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris sah dari almarhum HESTY
BR.PAYUNG Binti J.SIPAYUNG menyatakan dengan sesunggunya dan sanggup diangkat
sumpah bahwa HESTY BR.PAYUNG Binti J.SIPAYUNG terakhir bertempat tinggal di Jl.32 RT
003/010 Desa Perintis Kecamatan Rimbo Bujang Kabupaten Tebo telah meninggal dunia di Rumah
Sakit Umum Permata Hati pada hari Minggu,27 Juni 2021 karena Sakit.

Dari perkawinan HESTY BR.PAYUNG Binti J.SIPAYUNG dengan Suaminya ROBERT

SITORUS Bin T.SITORUS telah dilahirkan 3 ( Tiga ) orang anak dan kini masih hidup yaitu :

1. Junita Realintang Sitorus : Lahir di Kisaran,09-06-1990

2. Julia Cristina Sitorus : Lahir di Kisaran,20-07-1991
3. Robin Saran Sitorus : Lahir di Kisaran,02-10-1994

Surat pernyataan Ahli Waris ini dibuat untuk Keperluan pengurusan Mengambil
Tabungan.

Demikianlah Suami dan ke 3 ( Tiga ) orang anak tersebut adalah ahli waris sah dari
almarhumah HESTY BR.PAYUNG Binti J.SIPAYUNG

Perintis,21-09-2021

Kami Menyatakan,

1. Robert Sitorus ……………

2. Junita Realintang Sitorus ……………
3. Julia Cristina Sitorus ……………
4. Robin Saran Sitorus ..................

Nomor : 470/ 1449/ Pem

Tanggal : 21-09-2021
Nomor : 470/ / Pem
Tanggal : Disaksikan dan diterbitkan oleh kami:
Mengetahui, KEPALA DESA PERINTIS
CAMAT RIMBO BUJANG

SARMIDI

Hj.Siti Nariyah,S.Pd.I
NIP.197103281993032002
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris sah dari almarhum Halim Bin
Sukri menyatakan dengan sesunggunya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Halim Bin Sukri
terakhir bertempat tinggal di Jl 01 Desa Perintis Kecamatan Rimbo
Bujang Kabupaten Tebo telah meninggal dunia dirumah, pada hari Minggu, 27 Juni 2021
Karena Sakit.

Dari perkawinan Halim Bin Sukri dengan istrinya Hasanah Binti Marhadi yang juga telah
meninggal dunia pada hari Kamis, 10 Juni 2013 Karna Sakit. Telah dilahirkan 5 ( Lima ) orang
anak dan kini masih hidup yaitu:

1. Siti Mu’minah : Lahir di Pati, 22-09-1966

2. Ma’ruf : Lahir di Pati,09-02-1973
3. Masru’an : Lahir di Pati,05-01-1975
4. M. Muammar : Lahir di Rimbo Bujang,02-07-1979
5. Ahmad Ali Mu’thi : Lahir di Rimbo Bujang,20-06-1983

Surat pernyataan Ahli Waris ini dibuat untuk Keperluan pengurusan Sertifikat Tanah.

Demikianlah kami ke 5 ( Lima ) orang anak tersebut adalah ahli waris sah dari almarhum
Mustajab Bin Romadhon dan almarhumah Nasiroh Binti Soleh.

Perintis,27-09-2018

Kami Menyatakan,

1. Siti Mu’minah ……………

2. Ma’ruf ……………
3. Masru’an ……………
4. M. Muammar ……………
5. Ahmad Ali Mu’thi
……………

Nomor : 470/ 1247 / Pem

Tanggal : 24-09-2018
Nomor : 470/ / Pem
Tanggal : Disaksikan dan diterbitkan oleh kami:
Mengetahui, KEPALA DESA PERINTIS
CAMAT RIMBO BUJANG

SARMIDI
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris syah dari almarhum HALIM
BIN SUKRI menyatakan dengan sesunggunya dan sanggup diangkat sumpah bahwa HALIM
BIN SUKRI   
terakhir bertempat tinggal di Jl.01 Desa Perintis Kec. Rimbo Bujang Kabupaten Tebo telah meningg
al dunia dirumah pada hari Minggu tanggal 27 Juni 2021 sebagimana disebutkan dalam surat
keterangan kematian nomor 478 / 151 / 2021 yang dikeluarkan Oleh Bapak SARMIDI Selaku
Kepala Desa Perintis.

Dari perkawinan HALIM BIN SUKRI  dengan Istrinya HASANAH Binti MARHADI

Yang juga telah meninggal Dunia pada Hari Kamis Tanggal 10 Juni 2013 Karena Sakit. Telah
dilahirkan 5 ( Lima ) orang anak dan kini masih hidup yaitu :

1. Apid Nurdin : Lahir di Cianjur, 01-03-1964

2. Dadang.OS : Lahir di Jawa Barat, 10-08-1967
3. Kartini : Lahir di Cianjur, 23-08-1972
4. Eman Supratman : Lahir di Cianjur, 01-01-1974
5. Masropah : Lahir di Cianjur, 08-12-1979
Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat untuk Keperluan BALIK NAMA SERTIFIKAT
AN.KARTINI

Demikianlah Kami 5 ( Lima ) orang anak tersebut adalah ahli waris sah dari almarhum
HALIM BIN SUKRI dan HASANAH Binti MARHADI.

Perintis,05-11-2021
Kami Menyatakan,

1.Apid Nurdin ......................

2.Dadang.OS ......................
3.Kartini ....................
4.Eman Supratman .....................
5.Masropah ......................

Saksi-saksi
1.Subandi ( RT 02) ....................

2. Purnomo ......................

Nomor : 470/ 1587 / Pem

Tanggal : 05-11-2021
Nomor : 470/ / Pem
Tanggal : Disaksikan dan diterbitkan oleh kami:
Mengetahui, KEPALA DESA PERINTIS
CAMAT RIMBO BUJANG

SARMIDI
RICHI SHAPUTRA, S.STP
NIP.19870705 200602 1001
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris sah dari almarhum Jonter
Damanik Bin Jaharmat Damanik menyatakan dengan sesunggunya dan sanggup diangkat
sumpah bahwa Jonter Damanik Bin Jaharmat Damanik terakhir bertempat tinggal di Jl.02 RT
007/001 Desa Perintis Kecamatan Rimbo Bujang Kabupaten Tebo telah meninggal dunia di Rumah
pada hari Minggu, 29 Agustus 2021 karena Sakit.

Dari perkawinan Jonter Damanik Bin Jaharmat Damanik dengan Istrinya Horasni
Saragih Binti Bike Saragih yang juga telah meninggal dunia Pada Hari Jum’at Tanggal 18
Agustus 2006 telah dilahirkan 3 ( Tiga ) orang anak dan kini masih hidup yaitu :

1 Ruslan Damanik : Lahir di Bangun Purba,22-11-1989

2 Nestia Ranauli Damanik : Lahir di Rimbo Bujang,06-06-1992
3 Rohdearni Susi Susanti : Lahir di Bangun Pura,21-07-1996

Surat pernyataan Ahli Waris ini dibuat untuk Keperluan pengurusan Mengambil Sertifikat
di Bank BRI.

Demikianlah Kami ke 3 ( Tiga ) orang anak tersebut adalah ahli waris sah dari almarhum
Jonter Damanik Bin Jaharmat Damanik dan Almarhumah Horasni Saragih Binti Bike
Saragih.

Perintis,15-12-2021

Kami yang Menyatakan,

1 Ruslan Damanik ……………

2 Nestia Ranauli Damanik ...................
3 Rohdearni Susi Susanti ……………

Saksi-saksi

1.Halimah ----------------

2. Muhamad Sutriyono ----------------

Nomor : 470/ 1770/ Pem

Tanggal : 15-12-2021

Disaksikan dan diterbitkan oleh kami:

KEPALA DESA PERINTIS

SARMIDI
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris syah dari almarhum M.ARIFIN
BIN ABDUL MANAP menyatakan dengan sesunggunya dan sanggup diangkat
sumpah bahwa M.ARIFINBIN ABDUL MANAP terakhir bertempat tinggal di Jl.01 Rt 001
Desa Perintis Kecamatan Rimbo Bujang Kabupaten Tebo telah meninggal dunia dirumah pada hari
Sabtu tanggal 18 Januari 2020 sebagimana disebutkan dalam surat keterangan kematian nomor
478 / 054 / 2020 yang dikeluarkan Oleh Bapak SARMIDI Selaku Kepala Desa Perintis.

Dari perkawinan M.ARIFIN BIN ABDUL MANAP dengan Istrinya SITI MAESAROH

Binti SAYUTI Telah dilahirkan 3 ( Tiga ) orang anak dan kini masih hidup yaitu :

1 Siti Arifah : Lahir di Tanah Garo, 17-09-1996

2 Heru Kurniawan : Lahir di Teluk Kuali, 22-11-1998
3 Tri Gunawan : Lahir di Teluk Kuali, 04-10-2000
Demikianlah Istri dan 3 ( Tiga )) orang anak tersebut adalah ahli waris sah dari almarhum
M.ARIFIN BIN ABDUL MANAP.
Perintis,19-04-2021

Kami Yang Menyatakan,

1.Siti Maesaroh .......................

 2.Siti Arifah ......... ...........

3.Heru Kurniawan ........................

4.Tri Gunawan ........................

Saksi-saksi
1.Samiun ....................

2. Yuliati ......................

Nomor : 470/ 494/ Pem

Tanggal : 19-04-2021

Disaksikan dan diterbitkan oleh Kami:

KEPALA DESA PERINTIS

SARMIDI