KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANTUL

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 3 BANTUL
Jalan Imogiri Timur Km. 14 Wukirsari Imogiri Bantul DI Yogyakarta 55782
Telepon: 08112655046, (0274) 6460913 Website: www.mtsn3bantul.sch.id

SURAT PERNYATAAN PILIHAN EKSTRAKURIKULER SISWA

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap Siswa : …………………………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………………………

NISN : …………………………………………………………………………

Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………

Dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab MENYATAKAN bahwa bersedia

mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan: **)

LINGKARI NOMOR EKSTRA YANG DIPILIH!

1. MEMBATIK 6. TENIS MEJA

2. RISET (KARYA TULIS ILMIAH) 7. CATUR

3. HADROH 8. BULU TANGKIS

4. QIRO’AH 9. DAILY ENGLISH (PERCAKAPAN B.

INGGRIS)

5. PENCAK SILAT 10. KARAWITAN

Keterangan:
**) Pilihlah maksimal 2 pilihan dengan cara melingkari nomornya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta
diketahui/disetujui oleh orang tua/wali saya.

Bantul, …… Juli 2022

Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Siswa/Pengurus Pondok/Panti Siswa

(............................................................................) (.................................................)