ANGKET EXSTRAKURIKULER DAN SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

SMP ISLAM BUSTANUL HIKMAH

YAYASAN PONDOK PESANTREN BUSTANUL HIKMAH
TAHUN AJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Kelas : VII
NIS :

Dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggng jawab MENYATAKAN bahwa selama menjadi
peserta didik akan mengikuti kegiatan extrakurikuler pilihan : *)

1. Pramuka. (Wajib **)

2. Seni Ceramah/Dai.
3. Seni baca Al-Qur an (Qiro’ah)
4. Seni Banjari.
5. Seni Music Traditional (Gamelan)
6. Seni Tari
7. English Corner.
8. Baca Kitab Kuning.
9. Arobiyah

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta
diketahui/disetujui orangtua/wali saya.

Lamongan ...... Agustus 2022

Mengetahui / Menyetujui
Orangtua/Wali Siswa Yang membuat peryataan

(.........................................) (.............................................)
Keterangan :
*) Memilih Maksimal 1 pilihan dengan cara melingkari nomornya.
**) Exrakurikuler Pramuka Wajib bagi kelas VII & VIII
 ANGKET EXSTRAKURIKULER DAN SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
SMP ISLAM BUSTANUL HIKMAH
YAYASAN PONDOK PESANTREN BUSTANUL HIKMAH
TAHUN AJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Kelas : VIII
NIS :

Dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggng jawab MENYATAKAN bahwa selama menjadi
peserta didik akan mengikuti kegiatan extrakurikuler pilihan : *)

1. Pramuka. (Wajib **)

2. Seni Ceramah/Dai.
3. Seni baca Al-Qur an (Qiro’ah)
4. Seni Banjari.
5. Seni Music Traditional (Gamelan)
6. Seni Tari
7. Bola volly
8. Futsal
9. English Corner.
10. Seni Tata Boga
11. Baca Kitab Kuning.
12. Arobiyah

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta
diketahui/disetujui orangtua/wali saya.

Lamongan ...... Agustus 2022

Mengetahui / Menyetujui
Orangtua/Wali Siswa Yang membuat peryataan

(.........................................) (.............................................)
Keterangan :
*) Memilih Maksimal 1 pilihan dengan cara melingkari nomornya.
**) Exrakurikuler Pramuka Wajib bagi kelas VII & VIII
 ANGKET EXSTRAKURIKULER DAN SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
SMP ISLAM BUSTANUL HIKMAH
YAYASAN PONDOK PESANTREN BUSTANUL HIKMAH
TAHUN AJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Kelas : IX
NIS :

Dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggng jawab MENYATAKAN bahwa selama menjadi
peserta didik akan mengikuti kegiatan extrakurikuler pilihan : *)

1. Pramuka. (Wajib **)

2. Seni Ceramah/Dai.
3. Seni baca Al-Qur an (Qiro’ah)
4. Seni Banjari.
5. Seni Music Traditional (Gamelan)
6. Seni Tari
7. Bola volly
8. Futsal
9. Seni Bela Diri/Silat
10. English Corner.
11. Seni Tata Boga
12. Baca Kitab Kuning.
13. Arobiyah

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta
diketahui/disetujui orangtua/wali saya.

Lamongan ...... Agustus 2022

Mengetahui / Menyetujui
Orangtua/Wali Siswa Yang membuat peryataan

(.........................................) (.............................................)
Keterangan :
*) Memilih Maksimal 1 pilihan dengan cara melingkari nomornya.
**) Exrakurikuler Pramuka Wajib bagi kelas VII & VIII