SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Kelas / Jurusan :

Alamat Lengkap :

No Telepon / HP (WA) Aktif:

Menyatakan, bahwa saya sanggup :

1. Mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku, selama menjadi siswa SMK Negeri 4
Samarinda.
2. Menyesuaikan diri pada pola dan sistem akademik sekolah.
3. Bersedia dan sanggup untuk menyiapkan Laptop sendiri yang akan digunakan untuk
proses pembelajaran. (khusus jurusan DKV spesifikasi terlampir)
4. Mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler Wajib dan Pilihan. (Daftar jenis ekstrakurikuler
terlampir)
5. Berkaitan dengan kemudahan dalam layanan keperluan/perlengkapan pembelajaran,
akan bergabung dan melalui wadah TEFA/Badan Usaha Sekolah (Koperasi Bakti Nusa).

Apabila di kemudian hari, saya melakukan pelanggaran, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai Tata Tertib di sekolah.

Demikian surat ini saya buat, dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Samarinda, ……………. 2023

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali,

Materai
Rp.10.000,-

…………………………….. ……………………………
(Nama jelas & Tanda tangan) (Nama jelas & Tanda tangan)

DAFTAR JENIS EKSTRAKURIKULER

 SMK NEGERI 4 SAMARINDA

1. WAJIB :
a. Pramuka
b. Resimen / Patroli Ketertiban Sekolah

2. PILIHAN :
a. Paskibra
b. PMR
c. Rohis
d. Jurnalistik
e. Teater
f. Tari / Dance
g. English Club
h. Musik
i. Futsal Putra dan Putri
j. Basket Putra dan Putri
k. Handball
l. Pencak Silat PMDI ( Persaudaraan Mawas Diri Indonesia)
m. Pencak Silat PSHT ( Persaudaraan Setia Hati Terate )
n. Kenpo
o. Taekwondo
p. Karate
q. Marching Band

NB.
1. Ekstarkurikuler Wajib, pilih salah satu
2. Ekstarkurikuler Pilihan, diperbolehkan memilih maksimal 2 (dua)
3. Lingkari pilihan ekstrakurikulernya

SPESIFIKASI LAPTOP

BAGI SISWA JURUSAN DESAIN KOMUNIKASI VISUAL (DKV)

a. Procesor : Intel Core i5, 3 GHz

b. RAM / Memory : 4 Gb

c. Storage : minimal SSD 256 Gb

d. VGA : nvdia 2 giga atau ati radeon 2 giga