Formulir SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 9 BANDUNG

Jl. Soekarno-Hatta Km.10 Bandung 40286,Telp.(022) 7315810

02
Website : http://smkn9bandung.sch.id , e-mail : smknbandung99@gmail.com
Bandung 40286

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SMK NEGERI 9 BANDUNG
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ....................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
3. Jenis Kelamin : ....................................................................
4. Agama : ...................................................................
5. Nomor Pendaftaran : ...................................................................
6. Diterima di kelas : ...................................................................
7. Kompetensi Keahlian : ...................................................................
8. Nama Orang tua : ...................................................................
9. Pekerjaan Orang tua : ...................................................................
10. Agama Orang tua : ...................................................................
11. Nama Wali : ...................................................................
12. Pekerjaan Wali : ...................................................................
13. Hubungan keluarga dengan wali : ...................................................................
14. Alamat orang tua /wali : ...................................................................
15. No. HP/WA orang tua /wali : ...................................................................

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi peserta didik SMK Negeri 9 Bandung, saya siap dan bersedia
untuk :
1. Belajar dan mengikuti pembelajaran di sekolah dengan sungguh-sungguh, tekun, penuh
semangat dan tanggung jawab.
2. Mentaati, mematuhi, dan melaksanakan tata tertib peserta didik yang berlaku.
3. Menjaga nama baik diri sendiri, nama baik keluarga, dan nama baik SMKN 9 Bandung.
4. Tidak mengikuti ajakan/bergabung dengan komunitas/kelompok apapun yg tidak jelas
manfaatnya baik di dalam/di luar sekolah.
5. Tidak melakukan kegiatan/terlibat dengan geng motor, narkoba, tawuran, pergaulan bebas
(sex bebas), atau tindak kriminal dan kenakalan remaja lainnya.
6. Mengikuti/melaksanakan kegiatan keagamaan ......................... yang dilaksanakan di
sekolah.
7. Menjaga dan memelihara lingkungan sekolah sebagai Wawasan Wiyatamandala.
8. Menjaga dan memelihara sarana dan prasarana sekolah.
Mengikuti kegiatan Pendidikan Kepramukaan model aktualisasi sesuai dengan amanat
Permendikbud nomor 63 tahun 2014, tentang Kepramukaan dan mengikuti salah satu
kegiatan kstrakurikuler pilihan :
 Formulir SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 9 BANDUNG
Jl. Soekarno-Hatta Km.10 Bandung 40286,Telp.(022) 7315810

02
Website : http://smkn9bandung.sch.id , e-mail : smknbandung99@gmail.com
Bandung 40286

Berikan
No Nama Ekstrakurikuler Keterangan
(√)
1 Pramuka (Praja Muda Karana) Praja Muda Karana
2 Paskibra (Pasukan Pengibar Bendera) Pasukan Pengibar Bendera
3 PMR (Palang Merah Remaja) Palang Merah Remaja
4 Purpose (Pusat Rohani Pondok Sembilan) Kerohanian Islam
5 Nine Futsaal Olah raga Futsal
6 Nine Basketball Olah raga Bola Basket
7 BKC (Bandung Karate Club) Olah raga Beladiri Karate
8 Teenine Model Modeling
9 Paduan Suara Seni Suara
10 Seni Karawitan Seni Karawitan
11 Seni Angklung Seni Angklung
12 SRS (Seni Rupa Salapan) Seni Rupa
13 Seni Tari Salapan Seni Tari
14 Ecnine Bahasa Inggris
9. Berpartisipasi aktif dan mendukung kegiatan-kegiatan/program sekolah.
10. Apabila di kemudian hari, saya tidak mentaati peraturan/ketentuan yang telah
ditetapkan oleh sekolah/melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia dan
sanggup menerima konsekuensi sebagai berikut :
a. Diberi pembinaan secara lisan;
b. Diberi pembinaan berupa kegiatan/latihan pendidikan karakter;
c. Diberi surat peringatan ke-1 dan tindakan penertiban;
d. Dipanggil orang tua/wali peserta didik dan diberi surat peringatan ke-2;
e. Membuat surat pengunduran diri tanpa tanggal;
f. Mengundurkan diri.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan dengan penuh tanggung jawab serta
diketahui oleh orang tua/wali*) saya.
Bandung, ............................ 2023

Mengetahui/menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Orang tua/Wali*)
Materai
Rp.10.000

....................................... .........................................

*) Coret yang tidak perlu