ANGKET EKSTRAKURIKULER DAN SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK SMA NEGERI 2 LENGAYANG

TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1
Nama lengkap :
.
2
Kelas :
.
3
NIS :
.
4
Nama Orang tua :
.
Dengan sungguh – sungguh dan penuh
tanggung jawab

MENYATAKAN

bahwa selama menjadi peserta didik saya :

Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan: **)
1. Karate 8. Seni Baca Al-Quran (Qiro’ah)
2. Futsal 9. PMR
3. Bola Basket 10. Kelompok Ilmiah Remaja (KIR
4. Desain Grafis 11. Bola Voli
12.
5. Bela Diri / Pencak Silat
Robotik
6. Web Desain 13. Pramuka
7. Seni Tari 14. Paduan Suara

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun serta diketahui/ disetujui orangtua/wali saya.
……….. ……Juli 2013
Mengetahui / Menyetujui
Orangtua/Wali siswa Yang membuat pernyataan

(………………………………) (………………………….)
Keterangan :
**) Pilih maksimal 2 pilihan dengan cara melingkari nomornya
 ANGKET PIPIHAN EKSTRA KURIKULER DAN PERNYATAAN SISWA
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK SMA SUNAN KALIJOGO
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :
2. Kelas :
3. NIS : :
4. Nama Orang tua : :
Dengan sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab

MENYATAKAN

Bahwa saya akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler dengan sungguh-sungguh

sesuai dengan pilihan saya, sedangkan ekstra pilihan yang saya ikuti adalah :

1. Bola Voli 2. Tata 3. Qiro,ah 4. Musik Jawa

( Selasa ) Busana ( Sabtu )

5. Bulutangkis 6. Membatik 7. Tartil 8. Komputer

( Senin ) Qur’an

9. Tenis Meja 10.Tata Boga 11.English 12.Pranata

Club cara
13.Rois dan
Khotib
( putra )
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada tekanan dari
manapun serta disetujui dan diketahui oleh orang tua

Cangkringan, 14 Agustus 2015

Mengetahui Orang tua

Yang membuat pernyataan

........................................... ......................................

Catatan

a. Pramuka Wajib bagi seluruh siswa ( Jum’at )

b. Peserta maksimal 10 kecuali Bola Voli

c. Sekolah/Guru dengan pertimbangan tertentu bisa mengalihkan program

d. Peserta boleh memilih 2 macam ekstra asal harinya tidak bersamaan

e. Kegiatan Ekstra akan dilaksanakan Hari Rabu kecuali : Bola Voli ( Selasa ), Bulutangkis( Senin ) dan Musik
(Sabtu)