Foto

Lampiran : A.1
BIODATA PESERTA PASKIBRAKA
4x6
PASKIBRAKA TAHUN 2019
( latar belakang
Kab. Gresik
merah )

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Alamat Rumah :
Telp Rumah / Hp
Email
6. Orang Tua / Wali : Nama Orang Tua/wali :
Anak ke …………. Jumlah Saudara Kandung
………………..…....
Pekerjaan Orang Tua / Wali : …………………..
Alamat :
Telp/Hp :
E-mail :
7. Sekolah : Nama Sekolah :
Kelas :
Alamat Sekolah :
Telp/Fax Sekolah :
E – mail :
8. Agama :
9. Keterampilan : 1) …………………………………………………………..…..
2) …………………………………………………..…………..
3) …………………………………………………..…………..
10. a. Kemampuan Bahasa : 1) Bahasa Inggris
Asing a) Aktif
b) Pasif
b. Kemampuan Bahasa 2) Bahasa Asing lainnya ……………………….……….
Asing Lainnya
11. Berat Badan : Kg
12. Tinggi Badan : Cm
13. Ukuran Training :
14. Ukuran Sepatu :
15. Ukuran Peci :

Gresik, Mei 2019

Tanda tangan

( )
 BERKAS WAJIB DISERTAKAN
Lampiran : A.2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal, Lahir :
Agama :
Sekolah :
Kelas :
Sesuai dengan Surat Pemberitahuan Seleksi Paskibraka dan pengiriman biodata calon peserta
Paskibraka Tingkat Kabupaten Tahun 2019, sebagai calon peserta Paskibraka Tingkat
Kabupaten Tahun 2019 menyatakan bahwa saya :
1. Belum pernah menjadi Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (PASKIBRAKA) di tingkat
Kabupaten / Kota, Tingkat Provinsi, dan Tingkat Nasional.
2. Bersedia digantikan oleh peserta cadangan jika saya pernah menjadi Paskibraka di
tingkat Kabupaten / Kota, Tingkat Provinsi, dan Tingkat Nasional.
3. Tidak menuntut segala sesuatu diluar yang telah ditentukan oleh Panitia Kegiatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Gresik, Mei 2019

KEPALA SEKOLAH
Yang Menyatakan

( )

*Nama, NIP & Golongan

 Lampiran : A.3 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………

( diisi nama penanggungjawab calon anggota Paskibraka di Sekolah )
2. NIP : ………………………………………………………………
3. Jabatan : ………………………………………………………………
4. Instansi : ………………………………………………………………
5. Alamat Instansi Lengkap : ………………………………………………………………
6. No. Telp / FAX / HP : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan bagi calon peserta PASKIBRAKA yang telah
terpilih sebagai anggota PASKIBRAKA Kabupaten Gresik, dikarenakan sakit, atau hal lain yang
sifatnya tidak bisa mengikuti Pelatihan, maka kami bersedia untuk mengganti / mengirimkan
cadangannya sebagai pengganti peserta calon anggota Paskibraka yang tidak bisa mengikuti
Pelatihan Paskibraka di Tingkat Kabupaten Gresik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila mengingkari surat pernyataan ini maka
saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan siap menerima segala
konsekuensinya.

Gresik, Mei 2019

Pembuat pernyataan

Materai
Rp. 6000

(__________________)
NIP.