BIODATA PESERTA PASKIBRAKA NASIONAL/PROVINSI/KOTA

TAHUN 2023

1 Provinsi : Kota : Kecamatan :

2 Nama Lengkap :
3 Nama Panggilan :
4 Jenis Kelamin :
5 Tempat, Tanggal Lahir :
6 Agama :
7 Alamat Rumah : ____________________________________________________
_____________________________________________________
No. Hp :
Email :
8 Nama Orang Tua/Wali:
Anak ke : Jumlah Saudara Kandung :
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat Rumah : ____________________________________________________
Orang tua _____________________________________________________
No. Hp Orang Tua :
9 Nama Sekolah :
Kelas :
Alamat Sekolah : ____________________________________________________
_____________________________________________________
Telp/Email Sekolah :
10 Keterampilan : 1)
2)
3)
11 Kemampuan Bahasa : 1) Bahasa Inggris : a) Aktif b) Pasif
Asing 2) Bahasa asing lainnya
3)
12 Berat Badan : kg
13 Tinggi Badan : cm
14 Ukuran Seragam :
15 Ukuran Training :
16 Ukuran Sepatu :
17 Ukuran Peci :

………………., 2023
Calon Paskibraka

(………………………………..)
No Hp. ………………………………..