PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS SOSIAL
Jalan Merdeka No. 142 Telp. (0251) 8332315 Fax (0251) 8378332
Bogor – 16114

BUKTI PENDAFTARAN BERKAS SECARA ONLINE

BPJS KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN

Nomor : D79DAF
No KK : 3271020704140011
Kepala Keluarga : DADANG FIRDAUS
No. Telp/HP : 085840063930
Jenis Pelayanan : Permohonan BPJS PBI APBD - BARU
Lokasi Domisili : Katulampa dam KATULAMPA, BOGOR TIMUR
Status Layanan : Proses
Daftar Anggota yang didaftarkan

NIK Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Hub Keluarga Keanggotaan

BPJS
3201056506940 SITI AISAH Bogor/1994-05- Ibu rumah Istri Tidak Terdaftar
010 16 tangga
3271026909180 SITI SARAH Bogor/2018-09- Belum bekerja Anak Tidak Terdaftar
001 NURSANI 19
FIRDAUS

Bogor, 01 Maret 2023

Keterangan :
1. Tanda terima ini bukan merupakan tanda kepesertaan BPJS Kesehatan
2. Pihak Kelurahan akan memverifikasi dan validasi terlebih dahulu sesuai data lapangan.