DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

Jln. Tgh Mahsun Masbagik Selatan – Kec. Masbagik Kab. Lombok Timur Tlpn (0376) 631183

BORANG
SELEKSI DAN PENILAIAN WAHANA
Jenis Fasilitas Pelayanan : ʘ Rumah Sakit
Kesehatan ʘ Puskesmas 
ʘ Lain-lain
...............................................................................
Nama Sarana : UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : Jln. Tgh Mahsun Masbagik Selatan

No. Telepon/Faximili : ( 0376 ) 2991458 )

Alamat Email : Puskesmas_masbagik@yahoo.com
Pemilik Saryankes : ʘ Pemerintah Daerah/Prop/Kab/kota 
ʘ TNI
ʘ Polri
ʘ Swasta
ʘ Lainnya ................................................................

Kelengkapan Dokumen : ʘ Profil RS/Puskesmas

Penilaian ʘ Laporan Kinerja 2 (dua) tahun
ʘ Copy izin sesuai peraturan yang berlaku
ʘ Kesediaan pimpinan RS/Puskesmas untuk
menerima peserta Internship 

Keterangan: *) berilah tanda X

INSTRUMEN

No. Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

1. Visi, Misi dan tujuan RS/Puskesmas √
2. Koordinator Wahana berkomitmen dalam PIDI √
(membuat surat pernyataan di atas materai
10.000)
3. Komite Medik Berkomitmen dalam PIDI √
(membuat surat pernyataan di atas materai
10.000)
4. Pemahaman tentang PIDI (seluruh jajaran RS) √
5. SDM
1. Total jumlah dokter (dokter umum dan 0
spesialis)
2. Dokter Umum 3
3. Dokter Spesialis Obsgyne 0
4. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 0

No. Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

5. Dokter Spesialis Bedah 0
6. Dokter Spesialis Anak 0
 7. Dokter Spesialis Lainnya 0
8. Perawat 37
9. Bidan 28
10. Apoteker 1
11. Teknisi Laboratorium 3
6. Sarana Prasarana
1. Ruang Diskusi √
2. Ruang Perpustakaan √
3. Ruang Locker √
4. Ruang jaga √
7. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
1. Penyakit Dalam √
2. Bedah √
3. Anak √ 1
4. Kebidanan √ 1
5. Pelayanan Kesehatan Primer √
6. Lainnya √
Fasilitas Pelayanan Rawat Inap (jumlah
8. 15
Bangsal)
9. Fasilitas pelayanan Kegawatdaruratan
- Triase (jumlah kunjungan) √ 10-20/hri
- Ruang tindakan √ 1
- Ruang kegawatdaruratan √ 1
- Jumlah kunjungan kegawatdaruratan 3-7/hri
10. Fasilitas Penunjang Medik
1. Lab. Sederhana √ 1
2. Radiologi √
3. Apotek/Farmasi √
4. Gizi √
5. EKG √
11. Manajemen keuangan terpusat √
12. Rekam Medik √

No. Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

13. Jumlah kunjungan perhari
1. Rawat Jalan 70 / hari
2. Rawat Inap 5 / hari
14. Kegiatan Forum Ilmiah RS √ 0
15. Adanya unit kerja yang bersedia mengelola PIDI √
 16. BOR RS √
17. Kesediaan memberikan fasilitas tambahan √

A. Kinerja Rumah Sakit

No. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 2020 2021 Ket.

1. Poli Umum

2. Poli Anak

3. Poli Obgyne

4. Poli Penyakit Dalam

5. Poli Bedah

6. Lain-lain .............................

B. Kinerja Puskesmas
No. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 2020 2021 Ket.

1. Puskesmas 28696 23936

2. Pustu 183 573

3. Polindes 2521 2729

4. Posyandu

C. Komitmen, Kesepakatan untuk tempat tinggal dan lain-lain

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

D. Kesimpulan
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

................................, ......................2022

Pelaksana PenilaI

KIDI Pusat/KIDI Propinsi/Sekretarian PIDI Pusat/Sekretariat PIDI Provinsi

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Tgh Mahsun Masbagik Selatan – Kec. Masbagik Kab. Lombok Timur Tlpn (0376) 631183

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 17/440/PKM/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. MUSTAFA, S.Kep
Jabatan : KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Unit Kerja : UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat : MASBAGIK

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima dan mengikuti ketentuan
pelaksanaan Program Internship Dokter Indonesia (PIDI) yang diselenggarakan oleh
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia dan Komite Internship Dokter Indonesia (KIDI)

Deimikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kepala Puskesmas Masbagik

H. MUSTAFA, S.Kep
NIP.19653112 198703 1 194

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Tgh Mahsun Masbagik Selatan – Kec. Masbagik Kab. Lombok Timur Tlpn (0376) 631183

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 17/440/PKM/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.SITI HIDAYATI
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : UPT BLUD Puskesmas Masbagik
Alamat : TGH. Mahsun Masbagik Selatan Kec M,asbagik

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima dan mengikuti ketentuan
pelaksanaan Program Internship Dokter Indonesia (PIDI) yang diselenggarakan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Komite Internship Dokter Indonesia
(KIDI).
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Masbagik, 22 Juni 2022

Ketua Komite Etik Profesi
Puskesmas Masbagik

dr. SITI HIDAYATI

NIP. 19840801 201101 2 012