BORANG TUNTUTAN PERJALANAN TAKLIMAT PETUGAS

PILIHAN RAYA UMUM DEWAN NEGERI SELANGOR KE-15

PARLIMEN/ DUN : ________________________________________________

JAWATAN PILIHANRAYA : ________________________________________________
TARIKH PROGRAM : ________________________________________________
LOKASI PROGRAM : ________________________________________________

MAKLUMAT PETUGAS

NAMA

NO. KAD
PENGENALAN

ALAMAT RUMAH
Poskod :

ALAMAT PEJABAT
Poskod :

KENYATAAN TUNTUTAN JARAK (KM)

Bertolak dari pejabat/ rumah ke lokasi program. (Pergi & Balik)

Saya mengesahkan maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.

…………………………………………………
( )

KEGUNAAN PEJABAT:

JARAK YANG DILULUSKAN : KM

KADAR TUNTUTAN : RM_______

…...………………………………………
Tandatangan Pegawai & Cap Jabatan

Tarikh: