KEGIATAN

: …………………………………………..…….
SURAT IJIN PENGECOR
PEKERJAAN : …………………………………………..…….
…………………………………………..…….
LOKASI : …………………………………………..…….

Pekerjaan yang dilaksanakan : PEKERJAAN KOLOM

Tanggal : Gambar pelaksanaan Nomor :
Nomor : Shop Drawing, No./Tgl. :
Lokasi : Gambar Perubahan, No./Tgl. :
(terlampir) Rencana Tanggal Pengecoran :

1 Jenis Pekerjaan Yang Dilaksanakan

SEBELUM DINDING / FORMWORK DITUTUP SETELAH DINDING / FORMWORK DITUTUP

- Marking Untuk Posisi Form Work - Ukuran Dan Kekuatan Formwork

- Pembersihan - Mould Oil
- Jumlah Besi Vertikal, Horizontal & Jarak - Stabilitas Dari Formwork & Support
- Panjang Dan Penyambung Besi - Kebersihan
- Penumpu / Pengekang - Posisi Pemberhentian Cor
- Stek Yang Diperlukan - Kelurusan / Lot
- Opening ( Ukuran Dan Level ) - Kerapatan
- Selimut Beton

2 Peralatan Yang Digunakan

- Concrete Pump : _________________ - Leveling Water Pas : _________________
- Concrete Bucket (TC) dan Tremie : _________________ - Pelindung Cuaca : _________________
- Vibrator : _________________ - Alat Penerangan : _________________

3 Kubus/Silinder Test : ______________________________________________________

4 Ready Mix/Site Mix : ______________________________________________________
Supplier Ready Mix : ______________________________________________________

5 Tenaga Kerja (jumlah) : ______________________________________________________

6 Ketergantungan Dengan Pekerjaan Lain

- Pekerjaan M/E: - Lubang : ______________________________________________________
- Sparing : ______________________________________________________
- Sleave : ______________________________________________________

7 Lain-lain : ______________________________________________________
______________________________________________________
 Diajukan oleh Kontraktor Pelaksana Disetujui/Ditolak Oleh Konsultan Pengawas
PT/CV ……………………...……. PT/CV ……………………….
Tanggal : ………………

Pukul : ………………

………………….. ………………………….
………………….. ………………………….
Tanggal Pengecoran Aktual : ……………………..…… Referensi Test Kubus Beton ( No.Test Kubus) :
Dimulai Jam : ……………………..…… Kondisi Cuaca : ……………….
Selesai Jam : ……………………..…… Perkiraan Volume Beton : ……………….
Jumlah Tenaga Kerja : ……………………..…… Volume Beton Aktual : ……………….
Catatan Konsultan Pengawas :

Disetujui Disetujui Dengan Catatan

NB: Pemberian Izin Ini sama sekali tidak membebaskan tanggungjawab kontraktor atas kewajiban sesuai syarat & ketentua
IN PENGECORAN

ORMWORK DITUTUP

rk & Support

: __________________
: __________________
: __________________

_____________________________
_____________________________
_____________________________

_____________________________

_____________________________
_____________________________
_____________________________

_____________________________
_____________________________
Konsultan Pengawas

Tanggal : ……………….

Pukul : ……………...

eton ( No.Test Kubus) : ……………

: ……………….
: ……………….
: ……………….

Tidak Disetujui

sesuai syarat & ketentuan kontrak