JABATAN BANGUNAN

MAJLIS PERBANDARAN SELAYANG JB – C01(B)

MENARA MPS, PERSIARAN 3,
BANDAR BARU SELAYANG, 68100 BATU CAVES
SELANGOR DARUL EHSAN
TEL:03-61265854/55/56 FAX:03-61360815

BORANG PERMOHONAN MELETAKKAN KABIN (AKTIVITI PENDUDUK /

KESELAMATAN)

NO. FAIL: ………………………………..NAMA PEMOHON: ………………………………………………….

Tandakan ( / ) pada kotak yang berkenaan. KEGUNAAN

PEJABAT

1. Surat iringan permohonan kabin berserta dengan tujuan perletakkan.

2. Borang permohonan JB - C01(B).

3. 1 salinan surat kelulusan / tiada halangan guna tapak daripada

Jabatan Perancang Bandar, MPS.

4. 1 salinan pendaftaran Persatuan Penduduk.

5. 1 salinan senarai Jawatankuasa Persatuan Penduduk.

6. 1 salinan kad pengenalan pemohon.

7. Gambar tapak terkini - tapak cadangan perletakkan kabin

8. Yuran permit RM100.00 dan pelekat RM5.00 - perlu dijelaskan.

9. 1 lakaran kabin / katalog kabin lengkap dengan ukuran (rujuk surat

di para 2 jika ada ukuran yang dibenarkan).

10. Lain-lain (nyatakan)

MAKLUMAT PERMOHONAN

1. Nama pemohon : ………………………………………………………........................................

2. Alamat : ………………………………………………………........................................
………………………………………………………........................................
………………………………………………………........................................
3. No. Telefon : ……………………………............................................................................
4. Kabin Yang Akan Digunakan :
a) No. Unit : ………...…………….............................................
b) Gambar/Spesifikasi/Kawasan Kabin : ………………………............................................
c) Luas : ............................................................................
d) Lain-Lain : ............................................................................
5. Kegunaan kabin : ............................................................................

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Disemak oleh: Ulasan : * LENGKAP / TIDAK

(Cop dan tandatangan)

1 | JBTarikh:
– C01(B) k e m a s k i n i 0 2 . 0 7 . 2 0 1 9
 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Ulasan Teknikal Pengesah dan Syor

Yuran proses RM100.00 dan pelekat RM 5.00 telah dijelaskan pada _______________.
Permohonan disahkan teratur.

Mematuhi syarat, disyorkan untuk kelulusan

Tidak mematuhi syarat, disyorkan ditolak

Lain-lain (Nyatakan)

Tarikh : ………………………. ………………………………….

(PPS Bertugas Kaunter)
Tandatangan dan Cop

2. Keputusan Permohonan

…………………………………………………………………………………………........................

…………………………………………………………………………………………........................

Permohonan ini DILULUSKAN / DITOLAK / DITANGGUH

Tarikh : ………………….. .....................................……………………...

(Pengarah / Arkitek / Jurutera / Pen. Peg. Seni Bina JA36)
Tandatangan dan Cop

2 | JB – C01(B) k e m a s k i n i 0 2 . 0 7 . 2 0 1 9