KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG

Nomor : ……………
Tanggal : ……………
Lampiran : ……………

Pada hari ini, tanggal … bulan … tahun …, yang bertanda tangan di bawah ini:
□ Penyedia jasa pengkaji teknis / Penyedia jasa pengawas konstruksi / Penyedia jasa
manajemen konstruksi / Instansi penyelenggara SLF Pemerintah Daerah
(coret yang tidak perlu)

Nama perusahaan/instansi : …………………………………………

Alamat : …………………………………………
Telepon : …………………………………………
Email : …………………………………………

Pelaksana pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung:

1) Bidang arsitektur:
a) Nama : …………………………………………
b) Nomor sertifkat keahlian : …………………………………………
2) Bidang struktur
a) Nama : …………………………………………
b) Nomor sertifkat keahlian : …………………………………………
3) Bidang utilitas
a) Nama : …………………………………………
b) Nomor sertifkat keahlian : …………………………………………
4) Bidang tata ruang-luar
c) Nama : …………………………………………
d) Nomor sertifkat keahlian : …………………………………………

Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada:

1) Nama bangunan
2) Alamat bangunan
3) Posisi koordinat
4) Fungsi bangunan
5) Klasifikasi kompleksitas
6) Ketinggian bangunan
7) Jumlah lantai bangunan
8) Luas lantai bangunan
9) Jumlah basement
10) Luas lantai basement
11) Luas tanah
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari:

1) Pemeriksaan dokumen administratif bangunan gedung;
2) Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan gedung, yaitu:
a. pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi:
i. persyaratan peruntukan bangunan gedung;
ii. persyaratan intensitas bangunan gedung;
iii. persyaratan arsitektur bangunan gedung; dan
iv. persyaratan pengendalian dampak lingkungan.
b. pemeriksaan persyaratan keandalan bangunan gedung, meliputi:
i. persyaratan keselamatan;
ii. persyaratan kesehatan;
iii. persyaratan kenyamanan; dan
iv. persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa:

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan
pemeriksaan kondisi bangunan gedung sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan
Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung terlampir

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik
atau pengguna terhadap bangunan gedung atau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan
kemudian.

Selanjutnya pemilik atau pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat pernyataan
ini untuk keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) bangunan gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional sesuai
dengan ketentuan dalam Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi.

Kota Salatiga, ...........20..

Mengetahui Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi

Pemilik / Pengguna Bangunan
Bidang Arsitektur

(materai 6000)
(...................................)
(...................................)

Bidang Struktur

(materai 6000)

(...................................)

Bidang Mekanikal dan Elektrikal

(materai 6000)

(...................................)

Bidang Mekanikal dan Elektrikal

(materai 6000)

(...................................)
Lampiran
1. KTP
2. Ijazah
3. SKA