JABATAN PUSAT SETEMPAT (OSC)

PERCUMA
TINGKAT 2, MAJLIS PERBANDARAN SELAYANG
PERSIARAN 3, BANDAR BARU SELAYANG Tarikh Borang: 01/08/2016
68100 BATU CAVES,
SELANGOR DARUL EHSAN Pindaan : 2/2016
TEL : 03-61265925 FAX : 03 61370016
Jenis Borang : (OSC3.0)JP

PERMOHONAN KELULUSAN PELAN KERJA JALAN DAN PERPARITAN

UNTUK DIISI OLEH PEMOHON
( Tandakan pada yang berkaitan )

1. Pemohon 2. Kategori Pemajuan (KPKT)

Nama : ............ A- Projek Biasa

No. K.P : ............ B- Projek Berkonsepkan Bina Kemudian

Jual ( BKJ)

Alamat : ............. C- Projek Kerajaan

..
.. D- Projek Impak Tinggi
..
E- Projek Pelaburan Asing (SSIC)
No. Telefon : ..

No. Faks : . 3. Pemajuan (KPKT)

E-Mail : ......... A- Perumahan

B- Pembangunan Bercampur

Tandatangan : ................................................................ C- Komersil

& cop
D- Industri / Perkilangan

E- Institusi

Tarikh : ............................................................................ F- Lain - Lain

* Sila rujuk pengisian Perkara (2 & 3) Di Muka Surat 2

4. Jenis Pengemukaan Permohonan

A. Manual (Melalui Kaunter)

Sila maklumkan Unit OSC sekiranya pengemukaan secara
B. Online Online

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA (OSC)

No Fail OSC : 3/2-1371/ (OSC3.0) Tarikh Permohonan :

No Fail OSC : 3/2-1371/ (OSC3.0) Tarikh Permohonan :
(Merujuk Kepada No Fail OSC Terdahulu (Jika Ada)

Catatan : Nama, Tandatangan & Cop Petugas

Kaunter:

Yuran Proses : P - Cagaran : G - Tarikh :

Peringatan : Borang Permohonan Yang Tidak Diisi Dengan Lengkap Dan Betul Tidak Akan Didaftarkan

1
 BIL BUTIR-BUTIR / DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
( Tandakan pada yang berkaitan dan X pada yang tidak berkaitan ) ( )

Maklumat Pemohon, Kategori Pemajuan (KPKT) dan Pemajuan (KPKT) perlu diisi dan
1.
ditandakan dengan lengkap.

2. (A) Jenis Permohonan telah ditandakan oleh pemohon.

(B) Senarai Semak Permohonan Kelulusan Pelan Kerja Jalan Dan Perparitan Bagi Semakan OSC MPS
3. Maklumat Bilangan Dokumen Yang Diperlukan Terdapat Melalui Borang Ini
(Muka Surat 4 - 5)

Sila cetak Borang Senarai Semak Agensi Teknikal mengikut keperluan muka surat seperti tertera di
4.
perkara (B) (Muka Surat 4 - 5) beserta Borang Khidmat Nasihat MPS.

Borang Khidmat Nasihat MPS perlu dibaca selaras dengan keperluan Senarai Semak Permohonan
Kelulusan Pelan Kerja Jalan Dan Perparitan perkara (B) (Muka Surat 4 - 5). Pemohon dinasihatkan
5. mengadakan perbincangan dengan Agensi Teknikal berkaitan bagi mendapatkan penjelasan
berhubung keperluan dokumen senarai semak atau menelefon Agensi Teknikal berkaitan merujuk
perkara (B)(Muka Surat 4 - 5).

Keperluan Edaran Dokumen Adalah Merujuk Jadual Perbandingan Peringkat Penglibatan Agensi
6. Teknikal. Sila dapatkan cop pegawai pemberi nasihat daripada agensi teknikal yang
terlibat sekiranya terdapat perkara yang tidak dapat dipenuhi oleh pemohon.

PANDUAN PENGISIAN

**FORMAT PENGISIAN BORANG OSC

KOD / KATEGORI PEMAJUAN (MEDAN BARU) DEFINISI

A - Projek Biasa Projek selain daripada projek di bawah kod B, C, D, E

B - Projek Berkonsepkan Bina Kemudian Jual (BKJ) Projek yang berkonsepkan Bina Kemudian Jual (BKJ)
C - Projek Kerajaan Projek dilaksanakan atau diselaras agensi pelaksana Kerajaan

D - Projek Impak Tinggi Projek yang diluluskan National Investment Committee

Projek yang diperakukan sebagai pelaburan asing oleh agensi pusat
E - Projek Pelaburan Asing
atau negeri

KOD / PEMAJUAN DEFINISI

A - Perumahan Projek perumahan sahaja

B - Pembangunan Bercampur Berbagai pemajuan dalam satu kawasan pembangunan

C - Komersil Projek komersil sahaja

D - Industri / Perkilangan Projek industri / perkilangan sahaja

Institusi awam seperti Sekolah, Masjid, Dewan Orang Ramai, Gereja

E - Institusi
dan Lain-Lain

F - Lain-Lain Jenis pemajuan selain yang dinyatakan di atas

2
(A) JENIS PERMOHONAN
* Pemohon perlu tandakan ( ) pada jenis permohonan yang dikemukakan.

( ) JENIS PERMOHONAN SERENTAK

KM + KT + JP + PB Kebenaran Merancang + Kerja Tanah + Jalan dan Perparitan + Pelan Bangunan

KM + KT + JP Kebenaran Merancang + Kerja Tanah + Jalan dan Perparitan
KT + JP + PB Kerja Tanah + Jalan dan Perparitan + Pelan Bangunan
KM + KT Kebenaran Merancang + Kerja Tanah
KT + JP Kerja Tanah + Jalan dan Perparitan
JP + PB Jalan dan Perparitan + Pelan Bangunan

( ) JENIS PERMOHONAN BERASINGAN

JABATAN PERANCANG BANDAR

KM + PU Kebenaran Merancang + Perihal Tanah (Pecah Sempadan dan Ubah Syarat)
KM + PP Kebenaran Merancang + Perihal Tanah (Penyerahan Balik dan Pemberimilikan Semula)
KM + Induk Kebenaran Merancang Pelan Induk
KM Kebenaran Merancang
KM/BS Kebenaran Merancang Permit Tahunan Bangunan Sementara
KM/KS Kebenaran Merancang Kilang Sesebuah
KM/Telco Kebenaran Merancang Telekomunikasi
KM/RS Kebenaran Merancang Rumah Sesebuah
KM/TT Kebenaran Merancang Tambahan Tingkat
KM/KK Kebenaran Merancang Kerja Kejuruteraan
KM/PIN Pindaan Kebenaran Merancang
KM/LJT Perlanjutan / Perlanjutan Tambahan Kebenaran Merancang
TGB Tukar Guna Bangunan (Tadika / Taska / Taski / Pusat Jagaan)
TGB Tukar Guna Bangunan (Komersial / Hotel Bajet)
PRE-COM Perakuan Pre-Com dan Penyerahan Data Digital / Pelan Pra-Hitungan
NT Nama Taman
NJA / NB Nama Bangunan, Jalan Dan Alamat
JABATAN KEJURUTERAAN
KT Kerja Tanah
KT/K Kerja Tanah Kecil
JP Pelan Jalan dan Perparitan
LJ Pelan Lampu Jalan
Borang B (KT) Pengemukaan Borang B Kerja Tanah
JABATAN BANGUNAN
PB Pelan Bangunan (PB)
PB/PIN Pindaan Kepada Pelan Kelulusan Pelan Bangunan
PB/TAM Permit Untuk Pembinaan Kecil atau Perubahan dan Tambahan Kecil selaras UUK 18, UKBS 1984
Permit Sementara Bangunan - Permit Sementara untuk Bangunan/Struktur Sementara selaras
BS
UUK 19, UKBS 1984
TELCO Permit Telekomunikasi
Borang B (PB) Pengemukaan Borang B Pelan Bangunan
CCC Pengemukaan Laporan Siap Kerja, Borang G1 - G21 dan Borang F
CFO LAWATAN TAPAK Permohonan Lawatan Tapak untuk sokongan CFO
CFO Permohonan pengemukaan Borang E dan Pengeluaran CFO oleh PBT
JABATAN LANDSKAP
LAN Pelan Landskap

3
(B) SENARAI SEMAK PERMOHONAN KELULUSAN PELAN KERJA JALAN DAN PERPARITAN BAGI SEMAKAN
OSC MPS
MAKLUMAT BILANGAN DOKUMEN YANG DIPERLUKAN TERDAPAT MELALUI BORANG INI
(Muka Surat 4 - 5)
Sila cetak Borang Senarai Semak Agensi Teknikal mengikut keperluan muka surat seperti tertera di perkara (B)
(Muka Surat 4 - 5) beserta Borang Khidmat Nasihat MPS.

Nota : Pemohon perlu membahagikan dokumen dan pelan yang dikemukakan mengikut keperluan jabatan
teknikal bagi memudahkan urusan edaran permohonan. Sekiranya pembahagian dokumen dan pelan
tidak mencukupi, pihak Jabatan Pusat Setempat (OSC) berhak untuk membatalkan permohonan yang
tidak menepati keperluan.

Pemohon perlu layari laman sesawang berikut untuk mendapatkan borang senarai semakan.
i. www.mps.gov.my (Garispanduan OSC)
ii. http://jkt.kpkt.gov.my (Pekeliling JKT)

BUTIR-BUTIR / DOKUMEN YANG DIPERLUKAN SEMAKAN

BIL
( Tandakan pada yang berkaitan dan X pada yang tidak berkaitan ) PEMOHON OSC, MPS
JABATAN PUSAT SETEMPAT (OSC) (No. Telefon : 03-61265925)

Tajuk permohonan di surat, borang dan pelan perlu sama.

Borang Khidmat Nasihat Jabatan Teknikal telah ditandatangani dan dicop oleh Pegawai
Jabatan Kejuruteraan, MPS.
Surat permohonan rasmi daripada Jurutera Perunding.
1 salinan Borang Permohonan Jalan dan Perparitan, Borang Maklumat Permohonan,
Borang JP-1, JP-2 dan JP-3 yang lengkap diisi dengan tandatangan dan cop perunding.
1 salinan surat kelulusan kebenaran merancang daripada Jabatan Perancang Bandar
(MPS) yang disahkan / dicop kelulusan. (Sila pastikan ianya belum tamat tempoh)
kecuali bagi permohonan serentak.
1 salinan surat kelulusan Kerja Tanah daripada Jabatan Kejuruteraan (MPS) kecuali
bagi permohonan serentak.
1. 1 salinan Hakmilik tanah yang diperakui.
1 salinan Power of Attorney (P.A) yang didaftarkan di Mahkamah Tinggi perlu
dikemukakan sekiranya bukan tuan tanah yang memohon (P.A. perlu didaftarkan di
pejabat tanah sekiranya melibatkan rezab melayu).
Atau 1 salinan surat tawaran (Tanah Kerajaan).
1 salinan Carian Rasmi bagi tanah yang dibangunkan dari pejabat tanah (Tempoh yang
boleh diterima pakai adalah selama 2 bulan dari tarikh permohonan).
1 salinan Cukai Taksiran terbaru atau 1 salinan surat pengesahan belum dikenakan
cukai taksiran dari Jabatan Penilaian, MPS.
1 salinan Cukai Tanah terbaru.

1 salinan Surat Aku Janji (cagaran dengan Majlis Perbandaran Selayang) siap
diisi oleh pemilik / pemaju.
1 salinan resit bayaran Yuran Proses dan Wang Cagaran.

JABATAN KEJURUTERAAN PBT (No. Telefon : 03-61265896 / 03-61265897)

Lampiran 4(i) (Cetak Muka Surat 27)

Senarai Semak Dokumen Permohonan Pelan Jalan Dan Parit.
Lampiran 4A(i) (Cetak Muka Surat 45 - 47)
2.
Senarai Semak Terperinci Permohonan Pelan Jalan Dan Parit.

Surat permohonan rasmi daripada Jurutera Perunding.

Borang Permohonan Jalan dan Perparitan, Borang Maklumat Permohonan, Borang JP-1,
JP-2 dan JP-3.

4
 BUTIR-BUTIR / DOKUMEN YANG DIPERLUKAN SEMAKAN
BIL
( Tandakan pada yang berkaitan dan X pada yang tidak berkaitan ) PEMOHON OSC, MPS
JABATAN KEJURUTERAAN PBT - Sambungan

1 salinan surat kelulusan kebenaran merancang dan 1 salinan pelan kelulusan

daripada Jabatan Perancang Bandar (MPS) yang disahkan / dicop kelulusan. (Sila
pastikan ianya belum tamat tempoh) atau, 1 pelan kebenaran merancang bagi
permohonan serentak.
1 salinan surat kelulusan Kerja Tanah daripada Jabatan Kejuruteraan (MPS) kecuali
bagi permohonan serentak.
1 salinan Carian Rasmi bagi tanah yang dibangunkan dari pejabat tanah (Tempoh
yang boleh diterima pakai adalah selama 2 bulan dari tarikh permohonan).
1 salinan Cukai Taksiran terbaru atau 1 salinan surat pengesahan belum dikenakan
2. cukai taksiran dari Jabatan Penilaian, MPS.
1 salinan Cukai Tanah terbaru.
Gambar tapak terkini beserta pelan layout bergambar.
Surat Aku Janji (cagaran dengan Majlis Perbandaran Selayang) siap diisi oleh pemilik /
pemaju.
1 salinan resit bayaran Yuran Proses.
Bayaran wang proses boleh diterima dalam bentuk Tunai atau Cek.

1 salinan resit bayaran Wang Cagaran.

Bayaran wang cagaran hanya boleh diterima dalam bentuk Bankers Cheque, Bank
Draft atau Tunai.

JABATAN PENGAIRAN DAN SALIRAN (JPS) (No. Telefon : 03-55447366)

Lampiran 4(i) (Cetak Muka Surat 125)

Senarai Semak Dokumen Permohonan Jalan Dan Parit.
3.
Lampiran 4A(i) (Cetak Muka Surat 131)
Senarai Semak Terperinci Permohonan Jalan Dan Parit.
2 Pelan Ukur.

JABATAN KERJA RAYA MALAYSIA (JKR) (No. Telefon : 03-61311317)

Lampiran 4(i) (Cetak Muka Surat 156 157)

Senarai Semakan Dokumen Permohonan Pelan Jalan Dan Parit.
4.
Lampiran 4A(i) (Cetak Muka Surat 167 179)
Borang ATJ 03/85 Pindaan 06/2008[04]
Senarai Semakan Dokumen Permohonan Jalan Dan Parit.

Mengemukakan nama dan nombor telefon pegawai daripada pemaju dan perunding
bagi tujuan kelulusan / pemantauan.
Nama No. telefon bimbit

5. 1. .
(pemilik/pemohon)

2. .
(perunding)

5
MAKLUMAN

Selaras dengan Pekeliling Ketua Setiausaha Kementerian Perumahan dan Kerajaan Tempatan:

BIL GARIS PANDUAN DAN PEKELILING

1. Bil. 5 Tahun 2009 : Template Seragam Senarai Semak Dokumen Dan Senarai
Semak Terperinci Agensi Teknikal Luaran Untuk Proses Kelulusan Pemajuan Melalui
Pusat Setempat (OSC)

2. Bil. 3 Tahun 2011 : Template Seragam Senarai Semak Dokumen Dan Senarai
Semak Terperinci Agensi Teknikal Luaran (Edisi Ke-2)

Pindaan Bomba | IWK | JPBD | JPS | PBAN | SKMM

3. Bil. 4 Tahun 2011 : Template Seragam Senarai Semak Dokumen Dan Senarai
Semak Terperinci Agensi Teknikal Dalaman Di Pihak Berkuasa Tempatan (PBT)

Surat Perakuan IWK | JPS | SKMM

Pindaan Lampiran 3A JB | Lampiran 3A JK

Sila hubungi :

Ketua Pengarah
Jabatan Kerajaan Tempatan
Kementerian Perumahan dan Kerajaan Tempatan
Aras 25 29, No. 51, Persiaran Perdana, Presint 4,
62100 Putrajaya
No. Telefon : 03-88913000
No. Faksimile : 03-88913090
E-mail : jkt@kpkt.gov.my

Atau Hubungi:

Bahagian Penyelidikan dan Perundangan Teknikal.

6
 JADUAL PERBANDINGAN PERINGKAT PENGLIBATAN AGENSI TEKNIKAL

JENIS DOKUMEN PERMOHONAN

PELAN KEJURUTERAAN PELAN SUBSIDIARI KM

BIL AGENSI TEKNIKAL KEBENARAN PELAN BANGUNAN
MERANCANG (KM) (PB) JALAN DAN LAMPU NAMA NAMA
KERJA TANAH LANDSKAP
PARIT JALAN TAMAN JALAN

1. Jabatan Mineral dan Geosains (JMG)

2. Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia (JBPM)

3. Jabatan Alam Sekitar (JAS)

4. Tenaga Nasional Berhad (TNB)

5. Suruhanjaya Komunikasi dan Multimedia (SKMM)
(Surat Perakuan)

6. Jabatan Pengairan dan Saliran (JPS)
(Surat Perakuan)

7. Pentadbiran Tanah Negeri (PTD)

8. Indah Water Konsortium (IWK)
(Surat Perakuan)
9. Jabatan Kerja Raya (JKR)

10. Jabatan Perancangan Bandar dan Desa (JPBD)
(Rujuk Prescribed List)

11. Pihak Berkuasa Air Negeri (SYABAS)

12. Jabatan Perancang Bandar (MPS)

13. Jabatan Bangunan (MPS)

14. Jabatan Kejuruteraan (MPS)

15. Jabatan Landskap (MPS)
(yang berkaitan)

16. Jabatan Penerbangan Awam (JPA2)

17. Lembaga Urus Air Selangor (LUAS)

Jabatan Pengurusan Sisa Pepejal Dan Kesihatan

18.
(MPS)

19. Jabatan Pesuruhjaya Bangunan (MPS)
(Pembangunan Strata) (Pembangunan Strata)
Nota:
1. Jika OSD dan / atau SPAH direkabentuk di dalam dan di halaman bangunan. Tarikh : 31 Oktober 2008 , 1st Update : 16 September 2009 ; 2nd Update : 30 November 2010, 3rd Update 02 Jan 2015

7
 JABATAN PUSAT SETEMPAT Tarikh Borang : 01/02/2016
TINGKAT 2, MAJLIS PERBANDARAN SELAYANG
BORANG KHIDMAT NASIHAT
PERSIARAN 3, BANDAR BARU SELAYANG
68100 BATU CAVES,
SELANGOR DARUL EHSAN PERMOHONAN KERJA
TEL : 03-61265925 FAX : 03 61370016 JALAN DAN PERPARITAN

TIDAK
BIL JABATAN KEJURUTERAAN BERKAITAN
BERKAITAN
1 Mengemukakan permohonan kepada Jabatan Kerja Raya (JKR) Perlu

2 Mengemukakan permohonan kepada Jabatan Pengairan dan Saliran (JPS) Perlu

Surat kelulusan, Borang C1 & Pelan Kebenaran Merancang (KM) muktamad yang berwarna
3 Perlu
diperlukan. (kecuali bagi permohonan serentak bersama KM)

4 Surat kelulusan Kerja Tanah / Surat pegesahan penerimaan permohonan KT di kaunter OSC Perlu

Keperluan mengemukakan dan melengkapkan Borang JP1 JP3, selaras dengan Template
5 Perlu
KPKT.

Salinan resit bayaran Premium Tanah daripada Pejabat Tanah Dan Daerah Gombak (kecuali
6 Perlu
syarat nyata perusahaan / bangunan / komersial)

Carian Rasmi bagi tanah yang dibangunkan dari pejabat tanah (Tempoh yang boleh diterima
7
pakai adalah selama 2 bulan dari tarikh permohonan ).

Template KPKT hendaklah lengkap diisi bersama Borang semakan Juruteknik Awam /
8 Perlu
Penolong Jurutera.

Mengemukakan gambar tapak jalan keluar masuk dan final discharge dan pelan susunatur
9 Perlu
dalam bentuk hard copy (A3) dan soft copy.

10 Pelan hendaklah diwarnakan mengikut skim warna Garis Panduan PBT. Perlu

11 Mengemukakan salinan Sijil Pendaftaran Lembaga Jurutera Malaysia yang masih sah tempoh. Perlu

Mengemukakan kad nama bagi orang utama yang mengemukakan atau wakil SP / PSP
12 Perlu
pemaju dan perunding.

13 Kesemua pelan dan borang hendaklah di tandatangani oleh pemaju dan perunding. Perlu

Mengemukakan surat kuasa bagi hakmilik tanah berbeza dengan pemaju atau mengemukakan
14
salinan perjanjian jual beli

15 Menjelaskan yuran proses dan wang cagaran merujuk Borang JP-3 Perlu

Tajuk permohonan di surat, borang dan pelan yang dikemukakan hendaklah sama dan
16 Perlu
mengikut Borang JP-1.

Menunjukkan limit of work, cadangan jalan keluar masuk dan final discharge serta no lot
17 Perlu
cadangan dan no lot berjiran bersempadanan di atas pelan susunatur.

Mengemukakan jadual pengiraan keluasan tembok longkang sump to sump (panjang, lebar,
18 Perlu
dalam, aras jalan, aras longkang, kecuraman)

Pemohon terlebih dahulu menyelesaikan isu tanah yang melibatkan hak lalu lalang yang akan
dijadikan akses utama ke tapak cadangan sekiranya melibatkan tanah individu lain atau tanah
19 kerajaan. Perkara ini juga terlibat bagi pengaliran akhir sistem saliran yang melaui tanah Perlu
individu lain atau tanah kerajaan. (Permohonan ini tidak akan diterima sehingga perkara ini
diperolehi terlebih dahulu)

Telah disemak oleh pegawai jabatan teknikal pada :

Nama : Ulasan :
 BORANG PERMOHONAN JALAN DAN PERPARITAN
MAJLIS PERBANDARAN SELAYANG
MAKLUMAT PERMOHONAN

No. Fail : .............................................................................

Tajuk Projek : .........

.........
.........
............

Pemilik : .
Alamat Pemilik : .
.........
.........
No. Tel. : .................................... No. fax : .....................................

Pemaju : .
Alamat Pemaju : .
.........
.........
.........
No. Tel. : .................................... No. fax : .....................................

Jurutera Perunding : .......................

Alamat Jurutera : .
Perunding

.........
No. Tel. : .................................... No. fax : .....................................

.. .. ..
Tandatangan & Cop Tandatangan & Cop Pemohon Tandatangan & Cop Jawatan
Pemaju / Pemilik / Jurutera Perunding Pegawai Penerima

Tarikh : Tarikh : Tarikh :

9
 BORANG JP 1

No. Fail : 3/2-1371/.(JP)

JABATAN KEJURUTERAAN
MAJLIS PERBANDARAN SELAYANG

PENGEMUKAAN PELANPELAN REKABENTUK JALAN DAN PERPARITAN

Yang Dipertua,
Majlis Perbandaran Selayang.

Saya yang menurut perintah / kami __________________________________________

Dengan ini mengemukakan pelan-pelan rekabentuk jalan dan perparitan untuk kelulusan bagi
pihak (nama pemaju) _____________________________________ .

Dengan ini saya / kami setuju terima tanggungjawab sepenuhnya ke atas rekabentuk,
spesifikasi, mutu kerja dan bahagian-bahagian berkenaan baginya.

Tandatangan Jurutera : __________________________________

Alamat Jurutera : __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Tarikh : ____________________

Yang Dipertua,
Majlis Perbandaran Selayang.

Saya / kami ____________________________________________________________

Pemilik / Pemaju bagi cadangan pembangunan berkembaran dengan ini mengesahkan
bahawa Jurutera Perunding tersebut di atas telah dilantik oleh saya / kami untuk memajukan
pelan-pelan bagi pihak saya / kami.
Saya yang menurut perintah / kami juga bersedia menanggung sebarang kerosakan ke
atas hartabenda awam dan persendirian semasa kerjakerja pembinaan dijalankan.

Tandatangan Pemaju : __________________________________

Nama Pemaju : __________________________________

Alamat Pemaju : __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Tarikh : _____________________

10
 BORANG JP 2

No. Fail : 3/2-1371/.(JP)

JABATAN KEJURUTERAAN
MAJLIS PERBANDARAN SELAYANG
(SISTEM PELAN)

KERJA JALAN DAN PERPARITAN BAGI :

CADANGAN PEMBINAAN

1 ___________ UNIT _____________ TINGKAT _________________________________

2 ___________ UNIT _____________ TINGKAT _________________________________
3 ___________ UNIT _____________ TINGKAT _________________________________
4 ___________ UNIT _____________ TINGKAT _________________________________
5 ___________ UNIT _____________ TINGKAT _________________________________

DI ATAS LOT ______________________________________ MUKIM _________________

DAERAH GOMBAK, SELANGOR DARUL EHSAN.
(TAMAN ___________________________________________ FASA _________________)
UNTUK: __________________________________________________________________

CONTOH

KERJA JALAN DAN PERPARITAN BAGI :

CADANGAN PEMBINAAN

20 UNIT 2 TINGKAT RUMAH TERES KOS RENDAH

2 BLOK 88 UNIT 10 TINGKAT R/PANGSA KOS SEDERHANA
45 UNIT 1 TINGKAT KILANG SESEBUAH
75 UNIT 2 TINGKAT BANGLO JENIS A

DI ATAS LOT PT 12,13,44, MUKIM RAWANG DAERAH GOMBAK SELANGOR DARUL EHSAN.
( TAMAN TUN TEJA FASA 4A )
UNTUK : WAHSIANG SDN BHD.

11
 BORANG JP 3

No. Fail : 3/2-1371/.(JP)

TEMPLATE PENGIRAAN BAYARAN PELAN JALAN DAN PERPARITAN

1. Keluasan tapak / lot terlibat adalah _____________ hektar.

JUMLAH SEMAKAN
BIL KETERANGAN
(RM) JABATAN

A) BAYARAN AM KERJA JALAN DAN

PERPARITAN SETIAP PERMOHONAN

i) Kurang 1 hektar, minimum RM 250.00 = RM RM

ii) Lebih 1 hektar, ________ hektar x RM 250.00 = RM RM

LAWATAN TAPAK
RM 50.00 bagi setiap lawatan * 8 kali lawatan (Minima) RM 400.00 RM 400.00

B) JAMBATAN/PEMBENTUNG (CULVERTS)
Bagi 9m atau sebahagiannya
________ x RM 25.00 / 9m = RM RM

TEMBOK LONGKANG
Bagi 9m atau sebahagiannya
_________ x RM 3.00 / 9m = RM RM

Jumlah Yuran Kerja Jalan dan Perparitan RM RM

2. Cagaran bagi kerja Jalan dan Perparitan

A) Penggunaan Jalan Awam minima RM 10,000.00 sebulan

Tempoh perlaksanaan projek (minima 3 bulan)

________x RM 10,000.00 = RM_________________

B) Penyelenggaraan parit minima RM 10,000.00 setiap permohonan

RM = ______________

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang diberikan di atas adalah benar dan tepat.

.............................................................. .............................................................
Tandatangan & Cop Jurutera Bertauliah Tandatangan & Cop Pegawai Penyemak

Tarikh : _______________ Tarikh : _______________

* Bayaran wang cagaran hanya boleh diterima dalam bentuk Bankers Cheque, Bank Draft atau Tunai.

(Rujukan : UUK-MPS 2007 Vol.2 ; Jadual Pertama)

12
 SURAT AKUJANJI
(CAGARAN DENGAN MAJLIS PERBANDARAN SELAYANG)

Nama Pendeposit : .
(Individu/Pemilik Syarikat

No. Akaun Bank : ......................

Nama Bank Cawangan : ......................

Nama Pemegang Akaun : ......................

No. Telefon Pejabat : ......................

No. Telefon Bimbit : .......................

(untuk tujuan pemakluman bayaran melalui SMS)

Email : .......................
(untuk tujuan pemakluman bayaran)

Saya (individu/pemilik syarikat) .............................................................................................................................

mengakui akan menuntut cagaran saya dalam tempoh 12 bulan daripada tarikh Borang F
dikeluarkan. Sekiranya saya gagal berbuat demikian, saya bersetuju menerima sebarang tindakan oleh pihak
MPS ke atas wang cagaran tersebut.

Saya (individu/pemilik syarikat) ..............................................................................................................................

mengakui menerima perkhidmatan bayaran melalui EFT ke dalam Akaun Bank saya (individu/pemilik syarikat)
seperti di atas dengan caj perkhidmatan bank sebanyak RM2.00.

Yang benar,
MAKLUMAT CAGARAN

No. Akaun :
.....................................................................
(Nama pendeposit (individu/pemilik syarikat) Tarikh Bil :
Tarikh :
Jumlah RM :
Cop syarikat :

Nota : Semua maklumat adalah wajib diisi bagi membolehkan pembayaran dibuat.
Surat Akujanji ini perlu dikemukakan semasa tuntutan bayar balik.

(Diisi oleh MPS)

Pengesahan Pegawai Jabatan:

...............................................................
(Nama: ) *Maklumat disahkan betul telah dimasukkan ke dalam sistem.
JADUAL NO: MPS/GP-JP/JADUAL 01

LEBAR BERTURAP/ KETEBALAN STRUKTUR

JENIS JALAN
PREMIX JALAN

JALAN DALAMAN

- Rezab jalan 40-50. Pasir =50mm

- Perumahan/ Rumah Kedai. 7.5.M Lebar Crusherun =300mm
- Kecerunan Kamber Jalan (3.75m/ Lorong) Binder Course/ACBC 28mm=
1:40 (2.5%). 60mm
- Kecerunan Minima Jalan Wearing Course/ACWC 14mm=
16%. 50mm.

JALAN UTAMA

- Rezab 66-132. Pasir =50mm

- Pembahagi Tengah (Median) Crusherun =300mm
Jalan Perlu Dibina. Dense Bitumen Macadam= 75mm.
- Pembinaan meliputi 4 lorong (4m/Selorong) Binder Course/ACBC 28mm=
berturap. 60mm
- Perumahan/ industri. Wearing Course/ACWC 14mm=
- Kecerunan Kamber Jalan 50mm.
1:40 (2.5%)
- Kecerunan Minima jalan
16%.

LORONG TEPI/ LORONG BELAKANG.

- Rezab 10-20. Pasir =50mm

- Perumahan/ Industri.
- Kecerunan Kamber Jalan
1:40 (2.5%).
- Kecerunan Minima Jalan
16%.
3.75m Lebar Crusherun = 300mm
Binder Course = 60mm
Wearing Course = 50mm

14