(Nama Perusahaan)

Logo
Perusahaan BERITA ACARA
PENINJAUAN / PENGETESAN

Nama Proyek : ___________________________________________________________

Tanggal Peninjauan/Pengetesan : ___________________________________________________________
Jam : ___________________________________________________________
Nama/Jenis Alat : ___________________________________________________________
Tempat : ___________________________________________________________

Pada hari ini ………………… tanggal ……………………………. bulan …………………. tahun

…………………………………….. telah diadakan peninjauan / pengetesan bersama yang dihadiri oleh :

1. Pemberi Tugas : ……………………………………………………..

1. _______________________ 2. _______________________

2. Konsultan Manajemen Konstruksi : …………………………………………………….

1. _______________________ 2. _______________________

3. Konsultan Perencana : ……………………………………………………

1. _______________________ 2. _______________________

4. Kontraktor : ………………………………………………….
1. _______________________ 2. _______________________

Hasil peninjauan / pengetesan :

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Demikian Berita Acara Peninjauan / Pengetesan ini dilakukan dengan sebenar-benarnya.

…………………., …., ……………., ……….

Konsultan Perencana Pemberi Tugas

…………………………………….. ………………………………………………

(_______________________) (_________________________)
……………………………………… ………………………………………….
Konsultan Manajemen Konstruksi Kontraktor
………………………………………… …………………………………….

(_________________________) (_________________________)
………………………………………… ……………………………………..