DAFTAR SIMAK

……………………..……..ELEMAN STRUKTURAL

……………………..……..PONDASI

1. Lokasi : ____________________________________________________________
2. Bagian : ____________________________________________________________
3. Tahun Bangun : ____________________________________________________________
4. Panjang (m) : _____________________ Tinggi Rata-rata : ___________________
5. Bahan bangunan : Blok Beton
Batu bata
Lain-Lain
Basement Crawl Space Slab
6. Tipe
7. Kerusakan

TIDAK ADA KECIL SEDANG

BESAR

Garis

Retak struktur

Retak permukaan

Heaving

Leaks

Settlement

Sill plate rot

8. Kondisi mnyeluruh Kurang Sedang

Baik Sangat Baik

9. Estimasi sisi masa manfaat (tahun) : ___________________________________________

10. Kesimpulan : ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________

11. Pemeriksa : _____________________ (tanda tangan)___________ Tanggal : ________

12. Nama Perumahan : _________________________________________________Blok dan Nomor
Rumah : ____________

Disetujui,
……….……………,………………………………
Penyedia Jasa Pengawasan

(.……………………………………..)