Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR USULAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

1. Bagian/unit/komite yang mengusulkan : ___________________________

2. Kasie/Ka.Subag : ___________________________

3. Nama Bahan Habis Pakai yang diusulkan : ___________________________

4. Kegunaan dari Bahan Habis Pakai : ________________________________________


________________________________________

________________________________________
5. Cara penggunaan : ________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

6. Keuntungan : ________________________________________
________________________________________
________________________________________
7. Risiko keamanan : ________________________________________
_______________________________________

Baturaja,...........

Menyetujui Kepala Ruang


Direktur

(...................................) (...................................)

Anda mungkin juga menyukai