CEKLIS MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STD DOKUMEN Materi

 Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas (MFK 1) 1. Peraturan perundang-undangan fasilitas RS
 Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, penangkal petir,
TPS, dll (MFK 1) 2. Penerapan ketentuan tersebut di RS
MFK 1  Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes
(MFK 1) 3. Kesesuaian hasil laporan atau hasil
 Tindak lanjut dari rekomendasi laporan. (MFK 1) pemeriksaan fasilitas RS oleh petugas yang
berwenang
MFK 2  Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 1. Adanya pedoman/panduan untuk
serta unit pemeliharaan fasilitas RS (MFK 2) penanggulangan bencana, K3, dan
 Program MFK RS atau rencana induk MFK (MFK 2) pemeliharaan fasilitas RS
 Bukti pelaksanaan kegiatan (MFK 2) 2. Proses pemutakhiran pedoman/panduan
 Bukti evaluasi/update program/rencana induk (MFK 2) tersebut
3. Impementasi terhadap pedoman/panduan
yang dibuat
4. Proses evaluasi secara teratur terhadap
pedoman/panduan tersebut
MFK 3  Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS (MFK 3) 1. Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan
 Sertifikasi kompetensi (MFK 3) manajemen risiko fasilitas/ lingkungan RS
 Laporan kerja (MFK 3) 2. Persyaratan petugas yang boleh melakukan
pengawasan dan pengarahan
3. Rencana kerja dari petugas pengawas
MFK 3.1  Program monitoring manajemen risiko (MFK 3.1) 1. Tersedianya program monitoring terhadap
 Data hasil pemantauan program manajemen risiko manajemen risiko fasilitas/lingkungan
fasilitas/lingkungan (MFK 3.1) 2. Data pemantauannya
 RTL dari hasil monitoring (MFK 3.1)
 Identifikasi risiko (MFK 4) 1. Program keselamatan dan keamanan
 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik termasuk memonitor dan
fasilitas fisik (MFK 4) mengamankan area yang diidentifikasi
 Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik (MFK 4) sebagai risiko keamanan.
 Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap 2. Pelaksanaan pemberian identitas kepada
program MFK (MFK 4) staf, pengunjung, vendor dan area berisiko
 SPO identifikasi pengunjung (MFK 4) 3. Kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf
MFK 4
 Laporan kejadian cedera (MFK 4) dan pengunjung
 Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi 4. Program keselamatan dan keamanan
(MFK 4) selama masa pembangunan dan renovasi
 Monitoring kepatuhan unit independen  (MFK 4) 5. Pemanfaatan fasilitas pengamanan oleh
pimpinan RS
6. Semua pihak yang berada di area RS
mematuhi ketentuan program keselamatan
 Hasil pemeriksaan fasilitas (MFK 4.1) 1. Pendokumentasian hasil pemeriksaan
 Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan (MFK 4.1) fasilitas fisik terkini dan akurat
MFK 4.1  Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut. (MFK 4.1) 2. Tindak lanjut atas temuan dalam
pemeriksaan fisik untuk mengurangi risiko
3. Evaluasi terhadap upaya mengurangi risiko
MFK RKA & Anggaran untuk perbaikan dan ijin2 (MFK 4.2) 1. Rencana kerja dan anggaran fasilitas RS
4.2 sesuai peraturan yang berlaku
2. Implementasi dari RKA tersebut
 Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta 1. Proses identifikasi bahan dan limbah
penggunaan APD (perencanaan, pengadaan, penyimpanan, berbahaya dan daftar terbaru dari bahan
distribusi, paparan B-3) (MFK 5) dan limbah berbahaya tersebut
 Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya. (MFK 5) 2. Implementasi dari hasil identifikasi tersebut
 Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap 3. Implementasi sistem pelaporan dan
program MFK (MFK 5) investigasi dari tumpahan, paparan
 Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS (MFK 5) (exposure)dan insiden lainnya
 MSDS (MFK 5) 4. Implementasi dari regulasi RS tentang
 Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya (MFK bahan dan limbah berbahaya
MFK 5 5) 5. Implementasi dari penggunaan APD jika
 MOU dengan penyewa lahan RS (MFK 5) terdapat tumpahan dan paparan dari bahan
dan limbah berbahaya
6. Dokumen persyaratan staf yang
diperbolehkan mengelola bahan dan limbah
berbahaya
7. Implementasi pemasangan label pada
bahan dan limbah berbahaya
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana
penanganan bahan berbahaya
  Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal) 1. Proses identifikasi bencana internal dan
(MFK 6) eksternal di RS
 Disaster plan (MFK 6) 2. Implementasi penanggulangan bencana
MFK 6 hasil proses identifikasi tersebut
 Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap
program MFK (MFK 6)
 Pelatihan kewaspadaam disaster (MFK 6)
MFK 6.1.  Program dissaster (MFK 6.1) 1. Implementasi ujicoba penanggulangan
 Post test Fire Drill (MFK 6.1) kedaruratan komunitas sekurang-kurangnya
 Sertifikasi (MFK 6.1) c) sampai g)
2. Hasil tanya jawab/posttest dari ujicoba
tersebut
3. Semua pihak yang ada di RS mematuhi
rencana kesiapan menghadapi bencana
 Regulasi tentang penanggulangan kebakaran (MFK 7) 1. Program K3 pengamanan kebakaran, asap
 Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap atau kedaruratan lain yang bukan
program MFK (MFK 7) kebakaran
 Program K3 (MFK 7) 2. Implementasi program K3 tersebut oleh
MFK 7 semua pihak yang ada di RS
 Laporan kegiatan (MFK 7)
 Sertifikasi (MFK 7) 3. Semua pihak yang ada di RS mematuhi
 MOU dengan penyewa lahan RS (MFK 7) rencana pengamanan kebkaran

MFK 7.1 Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi (MFK 7.1) 1. Program pengurangan risiko kebakaran
2. Program asesmen risiko kebakaran terhadap
pembangunan di atau berdekatan dengan
fasilitas
3. Program deteksi dini kebakaran dan asap
4. Program meredakan kebakaran dan
pengendalian (containment) asap
5. Program evakuasi/ jalan keluar bila terjadi
kedaruratan akibat kebakaran dan
kedaruratan bukan kebakaran

MFK 7.2  Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan 1.Implementasi uji coba dan pemeliharaan
pemadaman (MFK 7.2) sistem deteksi kebakaran dan pemadaman
 Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman (MFK 7.2) 2. Program pelatihan staf dalam pengamanan
 Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat kebakaran
pemadam (MFK 7.2) 3. Program pelatihan staf tersebut dilakukan
 Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi (MFK 7.2) sekurangnya setahun sekali
4. Implementasi evakuasi pasien
5. Pendokumentasian ujicoba dan
pemeliharaan sistem deteksi dan pemadaman
MFK 7.3 Regulasi tentang larangan merokok (MFK 7.3) 1. Peraturan larangan merokok
2. Sasaran peraturan tersebut
3. Implementasi peraturan tersebut
 Rencana Kerja dan Anggaran alat medis (MFK 8) 1. Program pengadaan dan pemeliharaan
 Daftar inventaris peralatan medis (MFK 8) peralatan medis
 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis (MFK 8) 2. Daftar inventaris peralatan medis
 Bukti ujicoba alat (MFK 8) 3. Implementasi pemeliharaan dan kalibrasi
 Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat (MFK 8) alat
MFK 8
4. Implementasi ujicoba alat sesuai
penggunaannya dan rekomendasi pabrik
5. Program pemeliharaan preventif
6. Persyaratan tenaga pemeliharaan peralatan
medis.
 Regulasi tentang pemeliharaan alat (MFK 8.1) 1. Data hasil pemantauan pemeliharaan
 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat (MFK 8.1) peralatan medis
MFK 8.1
 Hasil pemeliharaan dan kalibrasi (MFK 8.1) 2. Tindak lanjut dari hasil pemantauan
tersebut
MFK 8.2  Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS (MFK 1. Sistem penarikan produk/alat
8.2) 2. Kebijakan atau prosedur penarikan kembali
 Bukti penarikan produk/alat (MFK 8.2) 3. Implementasi dari kebijakan atau prosedur
tersebut
Dokumen (-) 1. Implementasi ketersediaan air minum 24
MFK 9 jam
2. Implementasi ketersediaan listrik 24 jam
 Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta 1. Proses identifikasi area berisiko tinggi bila
sumber alternatifnya. (MFK 9.1) terjadi gangguan listrik atau air minum
MFK 9.1  Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air 2. Pencegahan terjadinya gangguan listrik
minum (MFK 9.1) atau air minum
 Daftar sumber alternatif listrik atau air minum (MFK 9.1) 3. Sumber alternatif listrik atau air minum
  Daftar sumber alternatif air minum dan listrik (MFK 9.2) 1. Implementasi ujicoba sumber alternatif air
 Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik (MFK 9.2) minum
 Data hasil ujicoba (MFK 9.2) 2. Pendokumentasian hasil uji coba
MFK 9.2
3. Implementasi ujicoba sumber alternatif
listrik
4. Pendokumentasian hasil uji coba
 Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, 1. Proses identifikasi sistem pendukung, gas
ventilasi dan sistem kunci (MFK 10) medis, ventilasi dan sistem kunci di RS
 Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci 2. Proses pemeriksaan sistem kunci
yang ada di RS (MFK 10) 3. Proses ujicoba sistem kunci
MFK 10  Hasil pemeriksaan (MFK 10) 4. Proses pemeliharaan sistem kunci
 Bukti pemeliharaan (MFK 10) 5. Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan
 Bukti ujicoba (MFK 10)

 Pengadaan air bersih (MFK 10.1) 1. Pemantauan kualitas air

MFK 10.1  Pemantauan air bersih (MFK 10.1) 2. Tindak lanjut hasil pemantauan

 Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti (MFK 10.2) 1. Program pelatihan staf RS tentang
manajemen fasilitas dan keselamatan
MFK 10.2
2. Semua pihak yang ada di RS mengikuti
pelatihan tersebut
 Rencana Kerja dan Anggaran (MFK 11) 1. Implementasi dalam penanggulangan
 Program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK 11) kebakaran
 Daftar hadir (MFK 11) 2. Implementasi dalam menghilangkan,
 Pre/ post test (MFK 11) mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
 Sertifikasi (MFK 11) tentang keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya.
MFK 11 3. Implementasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah gas
medis, bahan dan limbah berbahaya dan
yang berkaitan dengan kedaruratan
4. Implementasi dalam penanganan
kedaruratan dan bencana internal atau
ekternal (community).
Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan 1. Program pelatihan staf dalam
berbahaya dan kedaruratan (MFK 11.1) mengoperasikan peralatan medis dan
sistem utiliti
2. Program pelatihan staf dalam pemeliharaan
MFK 11.1 peralatan medis dan sistem utiliti.

 Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem 1. Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia K3
utiliti (MFK 11.2) dan Ketua serta anggota unit pemeliharaan
MFK 11.2  Program pelatihan (MFK 11.2) fasilitas RS
 Sertifikasi (MFK 11.2) 2. Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan
fasilitas RS
 Program pelatihan MFK (MFK 11.3)
 Pre/post test (MFK 11.3)
MFK 11.3
 Sertifikasi (MFK 11.3)
Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas (MFK 1)
Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, penangkal petir, TPS, dll (MFK 1)
Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes (MFK 1)
Tindak lanjut dari rekomendasi laporan. (MFK 1)
Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS (MFK 2)
Program MFK RS atau rencana induk MFK (MFK 2)
Bukti pelaksanaan kegiatan (MFK 2)
Bukti evaluasi/update program/rencana induk (MFK 2)
Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS (MFK 3)
Sertifikasi kompetensi (MFK 3)
Laporan kerja (MFK 3)
Program monitoring manajemen risiko (MFK 3.1)
Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan (MFK 3.1)
RTL dari hasil monitoring (MFK 3.1)
Identifikasi risiko (MFK 4)
Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik (MFK 4)
Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik (MFK 4)
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK (MFK 4)
SPO identifikasi pengunjung (MFK 4)
Laporan kejadian cedera (MFK 4)
Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi (MFK 4)
Monitoring kepatuhan unit independen  (MFK 4)
Hasil pemeriksaan fasilitas (MFK 4.1)
Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan (MFK 4.1)
Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut. (MFK 4.1)
RKA & Anggaran untuk perbaikan dan ijin2 (MFK 4.2)
Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD (perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3)
(MFK 5)
Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya. (MFK 5)
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK (MFK 5)
Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS (MFK 5)
MSDS (MFK 5)
Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya (MFK 5)
MOU dengan penyewa lahan RS (MFK 5)
Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal) (MFK 6)
Disaster plan (MFK 6)
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK (MFK 6)
Pelatihan kewaspadaam disaster (MFK 6)
Program dissaster (MFK 6.1)
Post test Fire Drill (MFK 6.1)
Sertifikasi (MFK 6.1)
Regulasi tentang penanggulangan kebakaran (MFK 7)
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK (MFK 7)
Program K3 (MFK 7)
Laporan kegiatan (MFK 7)
Sertifikasi (MFK 7)
MOU dengan penyewa lahan RS (MFK 7)
Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi (MFK 7.1)
Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman (MFK 7.2)
Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman (MFK 7.2)
Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam (MFK 7.2)
Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi (MFK 7.2)
Regulasi tentang larangan merokok (MFK 7.3)
Rencana Kerja dan Anggaran alat medis (MFK 8)
Daftar inventaris peralatan medis (MFK 8)
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis (MFK 8)
Bukti ujicoba alat (MFK 8)
Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat (MFK 8)
Regulasi tentang pemeliharaan alat (MFK 8.1)
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat (MFK 8.1)
Hasil pemeliharaan dan kalibrasi (MFK 8.1)
Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS (MFK 8.2)
Bukti penarikan produk/alat (MFK 8.2)
Dokumen (-)
Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya. (MFK 9.1)
Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum (MFK 9.1)
Daftar sumber alternatif listrik atau air minum (MFK 9.1)
Daftar sumber alternatif air minum dan listrik (MFK 9.2)
Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik (MFK 9.2)
Data hasil ujicoba (MFK 9.2)
Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci (MFK 10)
Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS (MFK 10)
Hasil pemeriksaan (MFK 10)
Bukti pemeliharaan (MFK 10)
Bukti ujicoba (MFK 10)
Pengadaan air bersih (MFK 10.1)
Pemantauan air bersih (MFK 10.1)
Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti (MFK 10.2)
Rencana Kerja dan Anggaran (MFK 11)
Program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK 11)
Daftar hadir (MFK 11)
Pre/ post test (MFK 11)
Sertifikasi (MFK 11)
Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan (MFK 11.1)
Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti (MFK 11.2)
Program pelatihan (MFK 11.2)
Sertifikasi (MFK 11.2)
Program pelatihan MFK (MFK 11.3)
Pre/post test (MFK 11.3)
Sertifikasi (MFK 11.3)