LAPORAN KETIDAK-SESUAIAN K3 (LK-K3)

FM/SFT-1/07 Rev. 2 No. LK-K3:

Proyek : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................

Uraian Ketidaksesuaian *)

________________________
Ttd & ama jelas
Analisis Penyebab :

Usul Metode Penanganan:

(Termasuk tindakan koreksi)

_________________________
Ttd & nama jelas
Persetujuan Metode Penanganan :
 Disetujui
 Disetujui dengan catatan : ......................................…………………………………………………………………………….
......................................……………………………………………………………………………..
Personil yang bertanggung jawab : .................…………………………
Batas waktu penyelesaian **) : .....................................................

________________________
Project Manager

Pelaksanaan Metode Penanganan *) Verifikasi oleh Safety Supervisor

Selesai tanggal : Tanggal Verifikasi :
Catatan : .............................................................................
.............................................................................

________________________ _____________________
Ttd & Nama jelas Safety Supervisor
*) Lampirkan data pendukung