Form Pengawasan

Pekerjaan Perancah dan Acuan

SD-PEX-16-F031001
Nama Proyek : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Lokasi : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal : ………….……………………………………….

Hasil
No Item Pekerjaan Item Pemeriksaan
AS AC TA TP PP

1 Persiapan a Persetujuan Ijin kerja

b Persetujuan Gambar Kerja
c Persetujuan Metoda Kerja
d Kesiapan Tenaga Kerja
e Kelengkapan Peralatan
f Desain Perancah
e Kekuatan material
Status : Disetujui / Disetujui dengan catatan / Harus diperbaiki Tgl
Catatan : …………………………………………………………………………………………………… : ………………………….
…………………………………………………………………………………………………… Tgl
Perbaikan : …………………………………………………………………………………………………… :Tgl ………………………….
Status akhir : Disetujui : ………………………….
2 Pemasangan Perancah dan Acuan a Dudukan Perancah
b Konstruksi Perancah
c Bentuk, ukuran dan elevasi acuan
d Kekuatan dan kekakuan acuan
e Lubang Pembersih
f Acuan untuk Beton Ekspos
g Ikatan Metal

3 Pembongkaran Perancah dan Acuan a Pemeriksaan kekuatan beton

b Pembongkaran perancah
c Pembongkaran acuan
d Pembersihan area kerja

Status : Disetujui / Disetujui dengan catatan / Harus diperbaiki Tgl

Catatan : …………………………………………………………………………………………………… : ………………………….
…………………………………………………………………………………………………… Tgl
Perbaikan : …………………………………………………………………………………………………… :Tgl ………………………….
Status akhir : Disetujui : ………………………….
AS = Ada dan disetujui ; AC = Ada, disetujui dengan catatan ;
TA = Tidak ada, perlu dilengkapi ; TP = Tidak Perlu
PP = Paraf Pengawas
Catatan : Daftar dokumen yang terkait ( spesifikasi teknis, gambar dan metoda kerja ) perlu
dilampirkan

Diajukan oleh : Disetujui oleh :

Kontraktor Konsultan

(…………………………………..) (…………………………………..)
 Form Pengawasan
Pekerjaan Baja Tulangan
SD-PEX-16-F031002

Nama Proyek : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Lokasi : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal : ………….……………………………………….

Hasil
No Item Pekerjaan Item Pemeriksaan
AS AC TA TP PP

1 Persiapan a Persetujuan Ijin kerja

b Persetujuan Gambar Kerja
c Persetujuan Metoda Kerja
d Kesiapan Tenaga Kerja
e Kelengkapan Peralatan
h Sertifikat Pabrik
Status : Disetujui / Disetujui dengan catatan / Harus diperbaiki Tgl
Catatan : …………………………………………………………………………………………………… : ………………………….
…………………………………………………………………………………………………… Tgl
Perbaikan : …………………………………………………………………………………………………… :Tgl ………………………….
Status akhir : Disetujui : ………………………….
Pemotongan dan Pembentukan Baja
2 Tulangan a Proses dingin
b Penggunaan mesin pembengkok (bar
bending)
c Hasil pembentukan
d Dudukan tulangan

3 Pemasangan Baja Tulangan a Selimut beton

b Ukuran, spasi dan posisi tulangan
c Pengikatan tulangan
d Lapis tulangan

AS = Ada dan disetujui ; AC = Ada, disetujui dengan catatan ;

TA = Tidak ada, perlu dilengkapi ; TP = Tidak Perlu
PP = Paraf Pengawas
Catatan : Daftar dokumen yang terkait ( spesifikasi teknis, gambar dan metoda kerja ) perlu
dilampirkan

Diajukan oleh : Disetujui oleh :

Kontraktor Konsultan

(…………………………………..) (…………………………………..)
 Form Pengawasan
Pekerjaan Beton Cor di Tempat
SD-PEX-16-F031003

Nama Proyek : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Lokasi : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal : ………….……………………………………….

Hasil
No Item Pekerjaan Item Pemeriksaan
AS AC TA TP PP

1 Persiapan a Persetujuan Ijin kerja

b Persetujuan Gambar Kerja
c Persetujuan Metoda Kerja
d Kesiapan Tenaga Kerja
e Kelengkapan Peralatan
i Ijin pengecoran
Status : Disetujui / Disetujui dengan catatan / Harus diperbaiki
Catatan : …………………………………………………………………………………………………… Tgl ………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Perbaikan : …………………………………………………………………………………………………… Tgl ………………………….
Status akhir : Disetujui Tgl ………………………….

2 Produksi Campuran Beton a Material

- Pengamatan Fisik
- Hasil uji laboratorium
b Rancangan campuran
- Ukuran butir agregat
- Job mix design (JMD)
- Job mix formula (JMF)
c Pengadukan dan pengangkutan

- Penggunaan mesin pengaduk

- Waktu pengadukan
- Slump test
- Waktu Pengangkutan
3 Pengecoran dan Pemadatan a Pengecoran
- Slump test
- Benda uji kekuatan
- Pembasahan acuan
- Pengecoran berlapis
- Tinggi jatuh
- Kecepatan pengecoran
- Pengecoran dinding
- Penggunaan corong / pipa
b Pemadatan / Penggetaran
- Kecepatan pengecoran
- Jumlah alat penggetar
- Jarak penggetaran
- Pelaksanaan pemadatan
- Waktu penggetaran
 SD-PEX-16-F031003
Hasil
No Item Pekerjaan Item Pemeriksaan
AS AC TA TP PP

4 Perawatan Beton a Perlindungan beton

b Perawatan dengan pembasahan
- Awal perawatan beton
- Waktu penjenuhan
- Pembasahan acuan
- Pembasahan beton kekuatan tinggi

7 Perbaikan beton a. Pengerjaan permukaan beton

b. Pemotongan kawat/logam pemegang
cetakan
c. Perataan dan pembersihan tonjolan
d. mortar
Perbaikan Lubang Keropos
- Pembuatan lubang perbaikan
- Pembasahan lubang
- Pengolesan adukan semen
- Pengisian lubang
- Lama pencampuran adukan
Status : Disetujui / Disetujui dengan catatan / Harus diperbaiki
Catatan : …………………………………………………………………………………………………… Tgl ………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Perbaikan : …………………………………………………………………………………………………… Tgl ………………………….
Status akhir : Disetujui Tgl ………………………….
AS = Ada dan disetujui ; AC = Ada, disetujui dengan catatan ;
TA = Tidak ada, perlu dilengkapi ; TP = Tidak Perlu
PP = Paraf Pengawas
Catatan : Daftar dokumen yang terkait ( spesifikasi teknis, gambar dan metoda kerja ) perlu
dilampirkan

Diajukan oleh : Disetujui oleh :

Kontraktor Konsultan

(…………………………………..) (…………………………………..)
 P
SD-PEX-16-F031004

PROJECT TITLE :

PROJECT OWNER :
CONSULTANT :
CONTRACTOR :
CONCRETE POURING REQUEST

Pouring Date :

Equipments :

Design Mix :

Reference Drawing :

Structure :

Location :

Method of placing :

PREPARED BY QUALITY CONTROL CHECK

CHECK ITEM REMARKS
NAME INITIAL DATE NAME INITIAL DATE
LINE AND GRADE
REINFORCEMENTS
FORMWORKS
MECHANICAL
ELECTRICAL
PLUMBING
OTHERS

Dibuat Disetujui
Kontraktor Konsultan

REMARKS :
CONCRETE QUALITY : K-

SLUMP TEST :

CUBE TEST :

NOTE : This form must be submitted to CS Consultant dully accomplished and signed by the corresponding Contractor's
Personel In - Charge at least 24 hours before actual pouring
 P
SD-PEX-16-F031005
PROJECT TITLE :

PROJECT OWNER :
CONSULTANT :
CONTRACTOR :
CONCRETE POURING CHECK LIST

Deskripsi Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
No. Gambar Kerja :
Referensi Pekerjaan
No. Spesifikasi Teknis :
Awal Kegiatan :
Akhir Kegiatan :
Jangka Waktu :

LOCATION (see attached drawings) PERMIT JUDGEMENT FROM ENGINEER

NO. DESCRIPTION GL: GL: GL: #1 #2 GL: GL: GL: REMARKS
#1 #2 #1 #2 #1 #2 Date Initial Date Initial #1 #2 #1 #2 #1 #2
A. EQUIPMENT PREPARATION
Concrete Vibrator
Concrete Pump
Concrete Bucker
Chute
Others
B. FORM WORK
Dimension
Form Oiling
Cleaning Out
Expansion Joint
Elevation
Others
C. REINFORCEMENT
Diameter of Rebar
Number of Rebar
Spacer Block
Hook
Support of Rebar
Anchor Non Bearing Column
D. CONCRETING
Cubes Test Required (unit)
Slump Test (cm)
Volume of Concrete (m3)
Others
Remaks :

Dibuat Diperikasa & Disetujui

Kontraktor Konsultan