No………………………………………
PROYEK :………………………………………………………..
LOKASI :……………………………………………………….
Pada hari ini …………………… tanggal …….. Bulan ……………………… tahun ………… telah diadakan
pemeriksaan bersama.
Pengetesan instalasi : ………………………………………………………….
1. ………………………………..
2. …………………………………
3………………………………….
Jenis pengetesan :
Waktu :
Hasil :
Bagus ; Kurang Bangus ; Buruk
Lokasi :
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
(…………………………………….) ( …………………………………. )