Document ID

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA MUT-07-03-003.1

POLITEKNIK STIA LAN JAKARTA Revision :
2
Document Level : Effective Date :
REKAMAN 10 Januari 2020
Document Title : Page :
HER REGISTRASI MAHASISWA 1/1

HER-REGISTRASI MAHASISWA
PROGRAM DOKTOR TERAPAN, MAGISTER TERAPAN DAN SARJANA TERAPAN
SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2020/2021
DATA MAHASISWA
Nama Lengkap : .......................................................................................................
NPM : ....................................................... (diisi, jika sudah punya NPM)
Nomor KTP : .......................................................................................................
PRODI SARJANA : APN ABSP MSDMA *)
Konsentrasi : Manajemen Kearsipan/Manajemen Pembangunan/Analisis Kebijakan
(khusus untuk Prodi Sarjana Terapan APN, coret yang tidak perlu)

PRODI MAGISTER : Administrasi Pembangunan Negara

Konsentrasi : KP MPD MKN MSDA MD *)

PRODI DOKTOR : Administrasi Pembangunan Negara

Masuk STIA LAN : Tahun ............ Semester : Gasal Genap *)

Status Studi : Tugas Belajar Ijin Belajar *)
Proses Perkuliahan : Semester ke ......... Tatap muka di kelas *)
Tatap muka di kelas Skripsi/Tesis/Disertasi *)
Skripsi/Tesis/Disertasi *)
Alamat Rumah : ..................................................................................................................
(di Jabotabek) ..................................................................................................................
Telp. / HP. : ..................................................................................................................
DATA INSTANSI (hanya untuk Pegawai/Karyawan)
Instansi : ..................................................................................................................
NIP/NRP/NRK : ..................................................................................................................
Unit Kerja : ..................................................................................................................
Alamat Kantor : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Telp. Kantor : ..................................................................................................................

Keterangan :
1. Formulir Wajib di isi lengkap; Jakarta, …………………………..
2. Lampirkan kwitansi pembayaran warna biru;
3. Serahkan kembali sebagai syarat pengambilan KRS.

1. *) beri tanda V. ( ___________________________ )

Nama dan Tanda Tangan
 Document ID
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA MUT-07-03-003.1
POLITEKNIK STIA LAN JAKARTA Revision :
2
Document Level : Effective Date :
REKAMAN 10 Januari 2020
Document Title : Page :
HER REGISTRASI MAHASISWA 1/1