Anda di halaman 1dari 1

Corrective Action and Preventive Action Request

(CA & PAR)


Unit : No .CA & PAR :
Kegiatan :
Tanggal :
I. Uraian Penyimpangan dan Investigasi Akar Permasalahan
Uraian Penyimpangan : Pelapor
Nama:
Jabatan:
Originator Penerbit CA & PAR
Nama:
Tanda Tangan
Investigasi Akar Permasalahan : Dibuat oleh :
( Penanggung Jawab Pekerjaan)
Nama:
Tanda tangan:

II. Rencana Langkah Perbaikan untuk Tindakan Pencegahan


Rencana Pencegahan Direncanakan oleh (pen.jwb.pek)
Nama:
Tanda Tangan:
Perbaikan di tugaskan kepada:
Nama:
Jabatan:
Target Selesai:
Uraian Realisasi perbaikan di lapangan:

Uraian dan Jumlah realiasi biasa perbaikan:


III Verifikasi / Konfirmasi Dari Originator
Konfirmasi oleh :
( Pelapor / Originator / Pen.jwb.pek)
Nama:
Tanggal:
Tanda tangan:

Anda mungkin juga menyukai