PENGAJUAN PENERBITAN/ REVISI

DOKUMEN
UPT
PUSKESMAS
NOGOSARI

Tanggal :
Nama Pemohon : Bagian :
NIP : Jabatan :
Jenis Pengajuan : Penerbitan dokumen baru
Revisi dokumen
Judul Dokumen :

Nomor Dokumen : Tanggal terbit :

Nomor Revisi : Tanggal revisi :

Alasan pengajuan :

Rincian revisi
JUDUL SK

MENIMBANG

MENGINGAT

BATANG TUBUH

LAMPIRAN (BILA
ADA)

Mengetahui Ka Tata Kepala Puskesmas

Disusun pemohon Diperiksa DC
Usaha (setuju/ tidak setuju)

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 LEMBAR USULAN
PERBAIKAN/REVISI
UPT ...............................
PUSKESMAS
NOGOSARI

Tanggal :
Nama Pemohon : Bagian :
NIP : Jabatan :
:

Judul Dokumen :

Nomor Dokumen : Tanggal terbit :

Nomor Revisi : Tanggal revisi :

Alasan pengajuan : Terjadi kerusakan handle pintu

Rincian Perbaikan
Pemeliharaan sarana prasarana
JUDUL
JENIS Perbaikan handle pintu kamar mandi pasien umum
PEMELIHARAAN
Mengajukan perbaikan pintu kamar mandi
LANGKAH-
Mendatangkan teknisi untuk perbaikan
LANGKAH
SASARAN Kordinator sarpras

17 Mei 2022
WAKTU

Mengetahui Ka Tata Kepala Puskesmas

Disusun pemohon Diperiksa DC
Usaha (setuju/ tidak setuju)

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: