PEKERJAAN :
HASIL DITERIMA
No. ITEM INSPEKSI CATATAN
YA TIDAK N/A TANGGAL TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Catatan :
Kontraktor Kontraktor
SOM QC Officer MK/Konsultan/Owner
Nama
Tanda Tangan
Tanggal