Quality Management System

R00 - 10/13/2016

FORM INSPEKSI

NO
: .. / INS / GCS /.. /
PROYEK
: GRAND CITY SURABAYA
PEKERJAAN : INSTALASI PENERANGAN
No.Ijin Pelaksanaan
Tanggal
Lokasi / Posisi
No. Gambar Referensi

: .. / PIP / GCS/ .. /
: ... ......
: . ....
: .....
HASIL PEMERIKSAAN

NO

ITEM PEMERIKSAAN

I MATERIAL
1

Conduit & Klem

Dos + tutup

Fixing

Lasdop

Kabel instalasi

STANDART PEMASANGAN

Realisasi Diterima

Diperbaiki
I

II

KETERANGAN (Simbol
No.)

Sesuai spesifikasi, baik dan tidak cacat

II PEMASANGAN INSTALASI
Posisi & Kelurusan
1
Lurus rapi, pemasangan sesuai shop drawing
Conduit
2

Klem

Jarak klem sesuai dengan ketentuan & shop

drawing yang disetujui dan fixing lengkap dan rapat

Posisi Doss + tutup

Tertutup rapi dan baut komplit

Penyambungan ke rak
kabel

Joint ke rak kabel mengikuti metoda dan jalur

istalasi sesuai dengan shop drawing

Kabel instalasi

Terpasang dalam conduit, ukuran&jenis kabel

sesuai dengan shop drawing

Titik Lampu

Posisi, Jarak & jumlah sesuai dengan shop drawing

Terminasi

Rapi, rapat & tidak mengelupas

Megger Test

Sesuai Metode Statement

Catatan :

X = Tidak

= Ya

Disetujui Oleh,
Owner
PT. HARDAYAWIDYA GRAHA

Dibuat Oleh,
Main Contractor
PT. BBS - MURINDA J.O

NSC / DC
PT.

Inspektor

MEP Coordinator

Quality Control

No. Form: GCS/DCC/FML-PRO/22A

Inspeksi Instalasi Penerangan
10/13/2016-TLS/YLT

Revisi : 00

Hal .. / ..
PT. Hardayawidya Graha
Indonesia

Quality Management System

R00 - 10/13/2016

FORM INSPEKSI

NO
: .. / INS / .. /
PROYEK
: GRAND CITY SURABAYA
PEKERJAAN : INSTALASI DAYA ( STOP KONTAK )
No.Ijin Pelaksanaan
Tanggal
Lokasi / Posisi
No. Gambar Referensi

: .. / PIP / .. /
: ... ......
: . ....
: ..(terlampir)
HASIL PEMERIKSAAN

NO

ITEM PEMERIKSAAN

I MATERIAL
1

Conduit & Klem

Dos & Tutup

Fixing

Lasdop

Kabel instalasi

Box MK / Box MCB

STANDART PEMASANGAN

Realisasi Diterima

Diperbaiki
I

II

KETERANGAN
(Simbol No.)

Sesuai spesifikasi & Aproval baik dan tidak cacat.

II PEMASANGAN INSTALASI
1

Posisi & Kelurusan

Conduit

Lurus rapi, pemasangan sesuai shop drawing

Klem

Jarak klem sesuai dengan ketentuan & shop drawing yang

disetujui dan fixing lengkap dan rapat

Penyambungan & bending Penyambungan tidak longgar dan mengacu pada ketentuan
peraturan instalasi
conduit

Posisi Dos & tutup

Tertutup rapi dan baut komplit

Penyambungan ke rak
kabel

joint ke rak kabel mengikuti metoda dan jalur istalasi sesuai

dengan shop drawing

Kabel Instalasi

Terpasang dalam conduit

MK BOX / Box MCB

Rapi, lurus, posisi dan jumlah sesuai shop drawing

Terminasi

Rapat, rapi & tidak mengelupas.

Tes Merger & groupping

Sesuai Metode Statement

Hasil Terlampir

Catatan :

X = Tidak

= Ya

Disetujui Oleh,
Owner
PT. HARDAYAWIDYA GRAHA

Dibuat Oleh,
Main Contractor
PT. BBS - MURINDA J.O

NSC / DC
PT.

Inspektor

MEP Coordinator

Quality Control

No. Form: GCS/DCC/FML-PRO/22B

Inspeksi Daya Stop Kontak
10/13/2016-TLS/YLT

Revisi : 00

Hal .. / ..
PT. Hardayawidya Graha
Indonesia

Quality Management System

R00 - 10/13/2016

Inspeksi Daya Stop Kontak

10/13/2016-TLS/YLT

PT. Hardayawidya Graha

Indonesia

Quality Management System

R00 - 10/13/2016

FORM INSPEKSI
NO
: .. / INS / GCS /.. /
PROYEK
: GRAND CITY SURABAYA
PEKERJAAN : INSTALASI CABLE TRAY / LADDER
No.Request For Inspection : .. / PIP / GCS /.. /
Tanggal
: ... ......
Lokasi / Posisi
: . ....
No. Gambar Referensi
: ..(terlampir)
HASIL PEMERIKSAAN
NO

I
1
2
3
4

ITEM PEMERIKSAAN

MATERIAL
Cable Ladder / Tray
Support / Hanger
Fixing
Splice

STANDART PEMASANGAN

Realisasi Diterima

KETERANGAN

Diperbaiki
I

II

Sesuai spesifikasi & Approval, baik dan

tidak cacat.

II PEMASANGAN INSTALASI
1

Posisi & dimensi Cable

Tray / Ladder

2 Support / Hanger
3

Penyambungan & Fitting

(Elbow, Tee, Reducer, dll)

4 Grounding

Lurus, rapi dan dimensi sesuai shop drawing

Jarak, dimensi dan sudah di zinchromate sesuai
dengan metoda yang disetujui
Penyambungan tidak longgar dan mengacu pada
ketentuan dan metoda yang disetujui
Terpasang di sambungan dan di baut

Catatan :

X = Tidak

= Ya

Disetujui Oleh,
Owner
PT. HARDAYAWIDYA GRAHA

Dibuat Oleh,
Main Contractor
PT. BBS - MURINDA J.O

NSC / DC
PT.

Inspektor

MEP Coordinator

Quality Control

No. Form: GCS/DCP/FML-PRO/22C

Inspeksi Rak Kabel
10/13/2016 - TLS/YLT

Revisi : 00

Hal .. / ..
PT. Hardayawidya Graha
Indonesia

Quality Management System

R00 - 10/13/2016

FORM INSPEKSI
NO
: .. / INS / .. /
PROYEK
: GRAND CITY SURABAYA
PEKERJAAN : INSTALASI DUCTING EXHAUST/INLET FAN
No.Ijin Pelaksanaan
Tanggal
Lokasi / Posisi
No. Gambar Referensi

: .. / PIP / .. /
: ... ......
: . ....
: ..(terlampir)
HASIL PEMERIKSAAN

NO

ITEM PEMERIKSAAN

I MATERIAL
1

BJLS

Besi Siku

Support / Hanger

Fixing (Dynaset/Dynabolt)

Packing

Cat

STANDART PEMASANGAN

Realisasi Diterima

Diperbaiki
I

II

KETERANGAN (Simbol
No.)

Sesuai spesifikasi, baik dan tidak cacat

II PEMASANGAN INSTALASI
1

Posisi & Kelurusan

Ducting

Posisi Lurus, Dimensi Ducting, Elevasi, dimensi support sesuai

dengan shop drawing yang disetujui

Pabrikasi & Pemasangan

Ducting

Pemasangan Ducting rapih, lurus, elevasi sesuai dengan shop

drawing yang disetujui dan methode kerja

Penyambungan Ducting

Penyambungan Ducting rapih, tidak bocor dalam pengetesan

Support & Hanger

Posisi Lurus, diameter, jarak antar support/hanger sesuai

dengan shop drawing/metoda yang disetujui, dan sudah di
zinchromate, dan seluruh komponen support/hanger lengkap
terpasang dan tidak longgar/goyang

Titik Grille

Jumlah dan posisi sesuai dengan shop drawing

Painting

Di cat rata sesuai dengan spesifikasi dan metoda yang disetujui

Tes Kebocoran

Sesuai Metode Statement

Catatan :

X = Tidak

= Ya

Disetujui Oleh,
Owner
PT. HARDAYAWIDYA GRAHA

Dibuat Oleh,
Main Contractor
PT. BBS - MURINDA J.O

NSC / DC
PT.

Inspektor

MEP Coordinator

Quality Control

No. Form: WPR/DCP/FML-PRO/22L

Inspeksi Instalasi Ducting EF

10/13/2016 - TLS/YLT

Revisi : 00

Hal .. / ..
PT. Hardayawidya Graha
Indonesia

Quality Management System

R00 - 10/13/2016

FORM INSPEKSI
NO
: .. / INS / GCS /.. /
PROYEK
:
PEKERJAAN : Instalasi Summpit
No.Ijin Pelaksanaan
Tanggal
Lokasi / Posisi
No. Gambar Referensi

: .. / INS / /.. /
: ... ......
: . ....
: ..(terlampir)
HASIL PEMERIKSAAN

NO

ITEM PEMERIKSAAN

I
1
2
3
4
5
6
7
8

MATERIAL

II

PEMASANGAN INSTALASI

STANDART PEMASANGAN

Realisasi

Diterima

KETERANGAN

Diperbaiki
I

II

Sesuai spesifikasi, baik dan tidak cacat

Pipa PVC
Fitting PVC
Lem PVC
Support
Hanger
Check Valve
Gate Valve
Pompa

Posisi Lurus, diameter, jarak antar support/hanger sesuai

dengan shop drawing/metoda yang disetujui, dan sudah
di zinchromate, dan seluruh komponen support/hanger
lengkap terpasang dan tidak longgar/goyang

Posisi & Kelurusan

Support / Hanger

Pabrikasi & Pemasangan Pemasangan pipa rapih, lurus, elevasi dan kemiringan
sesuai dengan shop drawing dan methode kerja yang
Pipa
disetujui

Penyambungan pipa

Rapih, tidak goyang, rapat dan tidak bocor dalam

pengetesan, dan sesuai dengan spesifikasi dan metoda
yang disetujui

Check Valve

Rapih, rapat, tidak terbalik dan tidak bocor dalam

pengetesan dan sesuai dengan metoda yang disetujui

Gate Valve

Rapih, rapat, dan tidak bocor dalam pengetesan dan

sesuai dengan metoda yang disetujui

Pompa

Rapih, posisi Sesuai shop drawing

Tes Fungsi

Sesuai Metode Statement

Hasil terlampir

Catatan :

X = Tidak

= Ya

Disetujui Oleh,
Owner

Main Contractor

NSC / DC
PT.

Inspektor

MEP Coordinator

Quality Control

No. Form: GCS/DCC/FML-PRO/22M

Inspeksi Intalasi Sumppit
10/13/2016 - TLS/YLT

Dibuat Oleh,

Revisi : 00

Hal .. / ..
PT. Hardayawidya Graha
Indonesia