FORMULIR LEMBAR KENDALI UJI KEBERFUNGSIAN

CHECKLIST COMMISSIONING TEST

Nama Kegiatan : Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK)
Lokasi :
Hari dan Tanggal :
Pelaksana :
Nama dan Alamat Tim Pelaksana :
Tanggal Mulai Operasional :
Tanggal Uji Keberfungsian :
Kapasitas Desain :
Jumlah Sambungan Rumah :

Kualitas (deskriptif)
Komponen Indikator Rekomendasi
Baik Kurang
1 MCK
a. WC (Kakus) Floor drain (menggenang/tidak)
Jumlah WC _______________ bilik Ventilasi (cukup/kurang)
b. KM Floor drain (menggenang/tidak)
Jumlah KM _______________ bilik Ventilasi (cukup/kurang)
c. Tandon air bersih Distribusi air (merata/tidak)
Jumlah _______________ buah kran pengurasan (ada/tidak)
Kapasitas _________________ liter kran utama (ada/tidak)
d. Tempat Wudhu ada/tidak
Jumlah Kran _________________ buah berfungsi/tidak
e. Bak Cuci Tangan ada/tidak
Jumlah Kran _________________ buah berfungsi/tidak
f. Tempat Cuci Bersama ada/tidak
Jumlah Kran _________________ buah berfungsi/tidak
g. Lampu ada/tidak
Jumlah _______________ buah berfungsi/tidak
h. Pintu Kondisi pintu (baik/ada kerusakan)
Jumlah ________________ buah Keterangan :
 FORMULIR LEMBAR KENDALI UJI KEBERFUNGSIAN
CHECKLIST COMMISSIONING TEST
Kualitas (deskriptif)
Komponen Indikator Rekomendasi
Baik Kurang
2 Perpipaan MCK
a. Pemipaan dari WC (kakus) Aliran lancar/tidak
Bocor/Tidak Bocor
b. Pemipaan dari Kamar Mandi Aliran lancar/tidak
Terlindung/tidak
c. Pemipaan dari Tempat Cuci Bersama Aliran lancar/tidak
Terlindung/tidak
d. Pemipaan Tempat Wudhu Aliran lancar/tidak
Terlindung/tidak
e. Pemipaan Bak Cuci Tangan Aliran lancar/tidak
Terlindung/tidak
f. Bak Kontrol Bisa dibuka _____________ buah
Jumlah _______________ buah Tidak bisa dibuka _____________ buah
Genangan air Ada/tidak
3 Sumber Air limbah (Perpipaan Komunal)
a. Closet Mengalir ke IPAL/tidak

b. Kamar mandi Saringan (ada/tidak)

Genangan (Ada/tidak)
c. Bak Cuci Tangan Saringan (ada/tidak)
Genangan (Ada/tidak)
d. Tempat Cuci Bersama Saringan (ada/tidak)
Genangan (Ada/tidak)
e. Tempat Wudhu Saringan (ada/tidak)
Genangan (Ada/tidak)
 FORMULIR LEMBAR KENDALI UJI KEBERFUNGSIAN
CHECKLIST COMMISSIONING TEST
Kualitas (deskriptif)
Komponen Indikator Rekomendasi
Baik Kurang

4 IPAL
a. Bak Inlet Bocor/Tidak Bocor
Tinggi Air Permukaan Awal : cm
Tinggi Air setelah 1x24 Jam : cm
Mengalir/Tidak Mengalir
b. Settler, __________ chamber Bocor/Tidak Bocor
Tinggi Air Permukaan Awal : cm
Tinggi Air setelah 1x24 Jam : cm
Mengalir/Tidak Mengalir
c. Anaerobic Filter Bocor/Tidak Bocor
Tinggi Air Permukaan Awal : cm
Tinggi Air setelah 1x24 Jam : cm
Mengalir/Tidak Mengalir
d. Bak Kontrol Outlet Akses untuk sampling (ada/tidak)
Bak Disinfektan Berfungsi/tidak
e. Tutup Manhole Bisa dibuka/tidak
Sudah dicat/belum
f. Gas release Berfungsi/tidak