PROYEK : ………….…...………………………….……………. PAKET / PEKERJAAN : ………….…...………………………….……………. KONTRAKTOR : ………….…...………………………….……………. PERIODE : ………….…...………………………….……………. REVISI STATUS NO KODE MATERIAL NAMA MATERIAL Diajukan Kembali Re-Submit Kembali Re-Submit KETERANGAN A B C D ke Pemilik ke kontraktor I ke kontraktor II
A = Disetujui B = Disetujui dg catatan C = Direvisi D = Ditolak
Diperiksa Pemilik Dibuat oleh Kontraktor PT. ………………………..