ORGANISASI MASYARAKAT

XTC INDONESIA KABUPATEN

KARAWANG
PIMPINAN ANAK CABANG CIBUAYA
Nomor AHU-0074232.AH.01.07.TAHUN 2018
Dsn, sarengseng 2 Rt/Rw, 004/002
Desa, kertarahayu Kec, cibuaya
Kab, karawang

SURAT PERNYATAAN
DUKUNGAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
KTA No. :
Atas nama :

dengan ini menyatakan mendukung dan/atau mencalonkan :

Nama :
KTA No. :
Alamat :

untuk menjadi calon Ketua DPC XTC INDONESIA Kabupaten Karawang Masa Bakti 2021-
2025 dalam Musyawarah Cabang KE-1 XTC INDONESIA Kabupaten Karawang Tahun
2021.

Demikianlah, surat dukungan ini, saya buat dalam keadaaan sehat, sadar dan tanpa ada
tekanan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun, dan oleh karenanya berlaku sah
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya untuk memenuhi persyaratan yang
ditentukan.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Karawang,.............Maret 2021

Ttd & Stempel

Catatan :
- Lampirkan foto copy KTP dan KTA XTC Pendukung