KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN INDRAMAYU

DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (DTA)

“NURROHMAN”
No. Statistik DTA : 311232120161
Alamat : Desa Cibereng Blok I Kec. Terisi Kab. Indramayu 45262

Indramayu, 06 Desember 2021

Nomor : 039/DTA-NR/XII/2021 Kepada :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Gubernur Jawa Barat
Hal : Permohonan Pencairan Belanja c.q. Biro Kesejahteraan Rakyat
Hibah Tahun Anggaran 2021 di
BANDUNG

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 99 tahun 2020

tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2021, bahwa lembaga kami tercatat sebagai satu diantara calon
penerima Belanja Hibah bersumber dari APBD Provinsi Jawa Barat dengan nilai
Rp 80.000.000,- (Delapan puluh juta rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Kami sampaikan
permohonan pencairan belanja hibah sebesar Rp 80.000.000,- (Delapan puluh
juta rupiah), yang akan digunakan untuk Rehab Bangunan DTA sebagaimana
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD), dengan kelengkapan terlampir,
sebagai berikut :
1. Rincian rencana penggunaan belanja hibah;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik atas nama Ketua/Pimpinan;
3. Fotocopy rekening bank yang masih aktif;
4. Dokumen asli dan terbaru, Surat keterangan domisili dari kelurahan/desa;
5. Fakta integritas/Surat Pertanggungjawaban bermaterai;
6. Surat Pernyataan.

Demikian surat ini dibuat, atas pelayanannya diucapkan terima kasih.

DTA Nurrohman,

NAHDOR
Kepala,