SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sisca Ayu Verawati

Tempat, tanggal lahir : Karawang , 31 Januari 1995

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan terakhir :

Alamat : Dusun Krajan III Rt 016 Rw 005 Desa LemahAbang Kecamatan

Lemahabang Kabupaten Karawang

Nomor telp/Handphone :

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika. Apabila pernyataan ini
dikemudian hari tidak benar , maka saya bersedia dituntun di pengadilan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian saya sampaikan.

…………………………………………………2018

Materai
Rp.6000,-
(pelamar)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sisca Ayu Verawati

Tempat dan tanggal lahir : Karawang , 31 Januari 1995

Agama : Islam

Alamat : Dusun Krajan III Rt 016 Rw 005 Desa LemahAbang Kecamatan

Lemahabang Kabupaten Karawang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di
Kementrian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari pernyataan saya ini tidak benar.

…………………………………………………2018

Materai
Rp.6000,-
(pelamar)